Идет повторная диагностика с: Диагностика адаптации первоклассников к школе: методики проведения — Преподавание в начальных классах — Преподавание — Образование, воспитание и обучение

Содержание

Адаптация к школе в 1 классе. Диагностика, интерпретация результатов, составление заключений.

Адаптация к школе в

1 классе

Диагностика адаптации первоклассников подразумевает проведение глубокого индивидуального обследования. Она направлена на получение информации о качественных показателях основных необходимых изменений, которые должны произойти во всех сферах жизни и деятельности ребенка.

Главная цель диагностики заключается в определении детей, которые испытывают трудности в адаптации и нуждаются в профессиональной помощи.

Диагностика проводится в несколько этапов.

  1. Наблюдение — идет в течение первого месяца обучения для обнаружения особенностей в поведении ребенка на уроках и переменах.

  2. Обследование — проводится с 15 по 30 сентября. Направлено на установление:

  • уровня умственного развития первоклассников, выявление детей, у которых есть отставания от возрастной нормы;

  • степени сформированности мотивов к учению, выделение ведущего мотива;

  • стабильности эмоционального состояния школьника, наличия отрицательных или положительных эмоций, которые переживает ребенок в разных учебных ситуациях;

  • уровня школьной тревожности, анализ факторов, которые вызывают у первоклассника дискомфорт, напряжение, страх.

  1. Составление индивидуальных заключений — после проведения обследования делается итоговая обработка полученных данных, на основе которых:

  • определяются дети, попадающие в группу риска;

  • вырабатываются рекомендации для учителя и родителей.

  1. Повторная диагностика — должна быть проведена в конце учебного года (апрель — май) для получения итоговых данных.

Рекомендации Р.В. Овчаровой.

Анкета для воспитателя

Подсчитайте количество выбранных вариантов в скобках. Наибольшая цифра характеризует уровень адаптации: 

  • А  — адаптация;

  • ВДА —  возможна дезадаптация;

  • ДА — дезадаптация.

Анкета для воспитателя

ФИО воспитанника:
ФИО воспитателя:
Дата заполнения:

Анкета для воспитателя

  1. Охотно ли идет ребенок в школу?

  • неохотно;

  • без особой охоты;

  • охотно, с радостью;

  • затрудняюсь ответить.

  1. Вполне ли приспособился к школьному режиму? Принимает как должное новый распорядок?

  1. Переживает ли свои учебные успехи и неуспехи?

  • скорее нет, чем да;

  • не вполне;

  • в основном да;

  • затрудняюсь ответить.

  1. Часто ли ребенок делится с Вами школьными впечатлениями?

  1. Каков преобладающий эмоциональный характер этих впечатлений?

  • в основном отрицательные впечатления;

  • положительных и отрицательных примерно поровну;

  • в основном положительные впечатления.

  1. Сколько времени в среднем тратит ребенок на выполнение домашних заданий? (Укажите конкретную цифру).

  1. Нуждается ли ваш ребенок в Вашей помощи при выполнении домашних заданий?

  • довольно часто;

  • иногда;

  • не нуждается в помощи;

  • затрудняюсь ответить.

  1. Как ребенок преодолевает трудности в работе?

  • перед трудностями сразу пасует;

  • обращается за помощью;

  • старается преодолевать сам, но может отступить;

  • настойчив в преодолении трудностей;

  • затрудняюсь ответить.

  1. Способен ли ребенок сам проверить свою работу, найти и исправить ошибки?

  • сам этого сделать не может;

  • иногда может;

  • может, если его побудить к этому;

  • как правило, может;

  • затрудняюсь ответить.

  1.  Часто ли ребенок жалуется на товарищей по классу, обижается на них?

  • довольно часто;

  • бывает, но редко;

  • такого практически не бывает;

  • затрудняюсь ответить.

  1.  Справляется ли ребенок с учебной нагрузкой без перенапряжения?

нет ;

скорее нет, чем да;

скорее да, чем нет;

затрудняюсь ответить.

Карта наблюдений Стотта
Фамилия, имя ____________________________________________________

Дата _______________ Класс _____________ Школа ___________________
Наблюдатель ____________________________________________________

Фактор «Асоциальность» – 14 пунктов.
1. Очень непослушен, не соблюдает дисциплину.
2. Агрессивен, кричит, угрожает, применяет силу.
3. Шумно ведёт себя, когда учителя нет в классе.
4. В играх с другими детьми проявляет хитрость и непорядочность.
5. Ссорится, обижает других детей.
6. Находится в плохих отношениях с другими детьми.
7. Дерётся несоответствующим образом.
8. Всегда находит предлог задеть учителя своей особой.
9. Бормочет под нос, если чем-то недоволен.
10. Временами лжёт без какого-либо повода и затруднений.
11. Не может удержаться, чтобы не играть перед окружающими.
12. Работает в школе только тогда, когда над ним стоят или заставляют.
13. Работает вне школы только тогда, когда его контролируют или заставляют.
14. Мешает другим детям в играх, подсмеивается над ними, любит их пугать.

Фактор «Инфантильность» – 12 пунктов.
1. Играет игрушками, слишком «детскими» для его возраста.
2. Слишком незрел, чтобы прислушиваться и следовать указаниям.
3. Играет преимущественно с более младшими детьми.
4. Постоянно нуждается в помощи и контроле со стороны учителя.
5. В классе не может быть внимательным или длительно сосредоточиться на чём-либо.
6. Непунктуален, нестарателен, часто теряет карандаши, книги, другие предметы.
7. В играх совершенно не владеет собой.
8. Ведёт себя по-разному, старательность в учебной работе меняется почти ежедневно.
9. Выполняя ручную работу, иногда старателен, иногда нет.
10. Часто наблюдаются внезапные и резкие спады энергии.
11. Нетерпелив, теряет интерес к работе по мере её выполнения.
12. Неорганизован, разболтан, несобран.

Фактор «Подчиняемость» – 10 пунктов.
1. Ребёнок подчиняется, соглашается на невыигрышные роли, например, во время игры бегает за мячом, в то время как другие спокойно на это смотрят. 

2. Очень охотно выполняет свои обязанности.
3. Заботится о том, чтобы всегда находиться в согласии с большинством.
4. Очень часто приносит и показывает учителю найденные им предметы, рисунки, модели и др.
5. Другие дети часто пристают к нему, он является козлом отпущения.
6. Плачет, когда ему делают замечания.
7. Слишком тревожен, чтобы быть непослушным.
8. Проявляет чрезмерное желание здороваться с учителем.
9. Преувеличенно много рассказывает учителю о своих занятиях в семье.
10. Слишком беспокоен, чтобы работать в одиночку.

Фактор «Активность» – 7 пунктов.
1. Проявляет настойчивость и упорство в ручном труде.
2. Слишком смел (рискует без надобности).
3. Незастенчив, но никогда не просит о помощи.
4. Надоедает другим детям, пристаёт к ним.
5. Исключительно нетерпелив, кроме случаев, когда находится в хорошем настроении.
6. Любит быть в центре внимания.

7. Пытается монополизировать учителя.

Фактор «Неуверенность» – 7 пунктов.
1. Слишком застенчив, чтобы просить о чём-либо.
2. Вял и безынициативен в классе.
3. Не подходит к учителю по собственной инициативе.
4. Легко примиряется с неудачами в ручном труде.
5. Никогда не предлагает никому помощи, но охотно оказывает её, если его об этом просят.
6. Говорит невыразительно, бормочет, особенно когда с ним здороваются.
7. В классе не может длительно на чём-либо сосредоточиться.
За каждый наблюдаемый поведенческий акт присваивается один балл.

Общая таблица результатов наблюдения за поведением детей 
с помощью карты Стотта

Фамилия, имя ученика

Асоци-альность

Инфан-тильность

Подчиня-емость

Актив-ность

Неуве-ренность

 

 

 

 

 

 

 

Общий процент:

Норма выше 65 %

Тест «Домики»

Диагностика адаптации первоклассников к школе Ореховой О.А.

Цель: определение

  • ценностных ориентаций;

  • социальных эмоций;

  • личностных отношений.

Для его проведения необходимо подготовить:

  • опросный лист;

  • 8 карандашей (черный, серый, коричневый, фиолетовый, синий, зеленый, желтый, красный).

Карандаши не должны внешне отличаться друг от друга.

Дети должны выполнить три задания. Инструкция: сегодня мы будем заниматься раскрашиванием.

Задание №1. Это дорожка из восьми прямоугольников. Выберите тот карандаш, который вам приятен больше всего и раскрасьте первый прямоугольник. Отложите этот карандаш в сторону. Посмотрите на оставшиеся карандаши. Какой из них вам больше нравится? Раскрасьте им второй прямоугольник. Отложите карандаш в сторону. И так далее.

Задание №2. Перед вами домики, их целая улица. В них живут наши чувства. Я буду называть чувства, а вы подберите к ним подходящий цвет и раскрасьте. Карандаши откладывать не надо. Можно раскрашивать тем цветом, который по-вашему подходит. Домиков много, их хозяева могут отличаться и могут быть похожими, а значит, и цвет может быть похожим. Список слов: счастье, горе, справедливость, обида, дружба, ссора, доброта, злоба, скука, восхищение. Задание №3. В этих домиках мы делаем что-то особенное, и жильцы в них – необычные. В первом домике живет твоя душа. Какой цвет ей подходит? Раскрасьте. Обозначения домиков:

№2 – твое настроение, когда ты идешь в школу,
№3 – твое настроение на уроке чтения,
№4 – твое настроение на уроке письма,
№5 – твое настроение на уроке математики
№6 – твое настроение, когда ты разговариваешь с учителем,
№7 – твое настроение, когда ты общаешься со своими одноклассниками,
№8 – твое настроение, когда ты находишься дома,
№9 – твое настроение, когда ты делаешь уроки,
№10 – придумайте сами, кто живет и что делает в этом домике.

Интерпретация

Методика дает психотерапевтический эффект, который достигается самим использованием цвета, возможностью отреагирования негативных и позитивных эмоций, кроме того эмоциональный ряд заканчивается в мажорном тоне (восхищение, собственный выбор). Процедура обработки начинается с задания №1. Вычисляется вегетативный коэффициент [5] по формуле: ВК= (18 – место красного цвета – место желтого цвета) / (18 – место синего цвета – место зеленого цвета) Вегетативный коэффициент характеризует энергетический баланс организма: его способность к энергозатратам или тенденцию к энергосбережению. Его значение изменяется от 0,2 до 5 баллов. Энергетический показатель интерпретируется следующим образом:

  • 0 – 0,5 – хроническое переутомление, истощение, низкая работоспособность. Нагрузки непосильны для ребенка

  • 0,51 – 0,91 – компенсируемое состояние усталости. Самовосстановление оптимальной работоспособности происходит за счет периодического снижения активности. Необходима оптимизация рабочего ритма, режима труда и отдыха.

  • 0,92 – 1,9 – оптимальная работоспособность. Ребенок отличается бодростью, здоровой активностью, готовностью к энергозатратам. Нагрузки соответствуют возможностям. Образ жизни позволяет ребенку восстанавливать затраченную энергию.

  • Свыше 2,0 – перевозбуждение. Чаще является результатом работы ребенка на пределе своих возможностей, что приводит к быстрому истощению. Требуется нормализация темпа деятельности, режима труда и отдыха, а иногда и снижение нагрузки.

Далее рассчитывается показатель суммарного отклонения от аутогенной нормы. Определенный порядок цветов (34251607) – аутогенная норма – является индикатором психологического благополучия. Для расчета суммарного отклонения (СО) сначала вычисляется разность между реально занимаемым местом и нормативным положением цвета. Затем разности (абсолютные величины, без учета знака) суммируются. Значение СО изменяется от 0 до 32 и может быть только четным. Значение СО отражает устойчивый эмоциональный фон, т.е. преобладающее настроение ребенка. Числовые значения СО интерпретируются следующим образом:

Больше 20 – преобладание отрицательных эмоций. У ребенка доминируют плохое настроение и неприятные переживания. Имеются проблемы, которые ребенок не может решить самостоятельно. —10 – 18 – эмоциональное состояние в норме. Ребенок может радоваться и печалиться, поводов для беспокойства нет. — Менее 10 – Преобладание положительных эмоций. Ребенок весел, счастлив, настроен оптимистично.

Задания №2 и №3 по сути расшифровывают эмоциональную сферу первоклассника и ориентируют исследователя в вероятных проблемах адаптации. Задание №2 характеризует сферу социальных эмоций. Здесь надо оценить степень дифференциации эмоций – в норме позитивные чувства ребенок раскрашивает основными цветами, негативные – коричневым и черным. Слабая или недостаточная дифференциация указывает на деформацию в тех или иных блоках личностных отношений:

Счастье-горе – блок базового комфорта,
Справедливость – обида – блок личностного роста,
Дружба – ссора – блок межличностного взаимодействия, 
Доброта – злоба – блок потенциальной агрессии,
Скука – восхищение – блок познания. При наличии инверсии цветового градусника (основные цвета занимают последние места) у детей часто наблюдается недостаточная дифференциация социальных эмоций – например, и счастье и ссора могут быть обозначены одним и тем же красным цветом. В этом случае надо обратить внимание, как раскрашивает ребенок парные категории и насколько далеко отстоят пары в цветовом выборе. Актуальность переживания ребенком того или иного чувства указывает его место в цветовом градуснике (задание №1). В задании №3 отражено эмоциональное отношение ребенка к себе, школьной деятельности, учителю и одноклассникам. Понятно, что при наличии проблем в какой-то сфере, первоклассник раскрашивает именно эти домики коричневым или черным цветом. Целесообразно выделить ряды объектов, которые ребенок обозначил одинаковым цветом. Например, школа-счастье-восхищение или домашние задания – горе–скука. Цепочки ассоциаций достаточно прозрачны для понимания эмоционального отношения ребенка к школе. Дети со слабой дифференциацией эмоций скорее всего будут амбивалентны и в эмоциональной оценке видов деятельности. По результатам задания №3 можно выделить три группы детей: с положительным отношением к школе; с амбивалентным отношением; с негативным отношением.

Фамилия, имя класс дата

1 задание

1 2 3 4 5 6 7 8

2 задание


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 задание


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

№ 10 ________________________________________________________________________

Анкета «Оценка уровня школьной мотивации»

  • 25-30 баллов (максимально высокий уровень) — высокий уровень школьной мотивации, учебной активности. Такие дети отличаются наличием высоких познавательных мотивов, стремлением наиболее успешно выполнять все предъявляемые школой требования. Они очень четко следуют всем указаниям учителя, добросовестны и ответственны, сильно переживают, если получают неудовлетворительные оценки или замечания педагога.

  • 20-24 балла — хорошая школьная мотивация. Подобные показатели имеют большинство учащихся начальных классов, успешно справляющихся с учебной деятельностью. Подобный уровень мотивации является средней нормой.

  • 15 – 19 баллов – положительное отношение к школе, но школа привлекает больше внеучебными сторонами. Такие дети достаточно благополучно чувствуют себя в школе, однако чаще ходят в школу, чтобы общаться с друзьями, с учителем. Им нравится ощущать себя учениками, иметь красивый портфель, ручки, тетради. Познавательные мотивы у них сформированы в меньшей степени и учебный процесс их мало привлекает.

  • 10 – 14 баллов – низкая школьная мотивация. Подобные школьники посещают школу неохотно, предпочитают пропускать занятия. На уроках часто занимаются посторонними делами, играми. Испытывают серьезные затруднения в учебной деятельности. Находятся в состоянии неустойчивой адаптации к школе.

  • Ниже 10 баллов – негативное отношение к школе, школьная дезадаптация. Такие дети испытывают серьезные трудности в школе: они не справляются с учебной деятельностью, испытывают проблемы в общении с одноклассниками, во взаимоотношениях с учителем. Школа нередко воспринимается ими как враждебная среда, пребывание в которой для них невыносимо. Маленькие дети (5 – 6 лет) часто плачут, просятся домой. В других случаях ученики могут проявлять агрессивность, отказываться выполнить те или иные задания, следовать тем или иным нормам и правилам. Часто у подобных школьников отмечаются нарушения нервно – психического здоровья.

Оценка за 1 ответ

Оценка за 2 ответ

Оценка за 3 ответ

1

1

3

0

2

0

1

3

3

1

0

3

4

3

1

0

5

0

3

1

6

1

3

1

7

3

1

0

8

1

0

3

9

1

3

0

10

3

1

0

Анкета школьной мотивации Лускановой

ФИО

Класс Дата обследования:

1. Тебе нравится в школе?
-не очень 
-нравится
-не нравится
2. Утром, когда ты просыпаешься, ты всегда с радостью идешь в школу или тебе часто хочется остаться дома?
-чаще хочется остаться дома
-бывает по-разному
-иду с радостью
3. Если бы учитель сказал, что завтра в школу не обязательно приходить всем ученикам, желающим можно остаться дома, ты бы пошел бы в школу или остался бы дома?
-не знаю
-остался бы дома
-пошел бы в школу
4. Тебе нравится, когда у вас отменяют какие-нибудь уроки?
-не нравится
-бывают по-разному
-нравится
5. Ты хотел бы, чтобы тебе не задавали домашних заданий?
-хотел бы
-не хотел бы
-не знаю
6. Ты хотел бы, чтобы в школе остались одни перемены?
-не знаю
-не хотел бы
-хотел бы
7. Ты часто рассказываешь о школе родителям?
-часто
-редко
-не рассказываю
8. Ты хотел бы, чтобы у тебя был менее строгий учитель?
-точно не знаю
-хотел бы
-не хотел бы
9. У тебя в классе много друзей?
-мало
-много
-нет друзей
10.
Тебе нравятся твои одноклассники?

-да 
-не очень
-нет

Методика «Лесенка»

Для определения уровня самооценки ребенка при диагностике адаптации первоклассников к школе рекомендуется использовать методику «Лесенка». Для ее проведения необходимо подготовить рисунок лестницы с пронумерованными ступеньками. Ребенку предлагается ознакомиться с такой расстановкой школьников на ступеньках:

  • на 1 — самые хорошие ребята;

  • на 2 и 3 — хорошие;

  • на 4 — ни хорошие, ни плохие;

  • на 5 и 6 — плохие;

  • на 7 — самые плохие. Первоклассник должен обозначить ступеньку, на которой, по его мнению, должен находиться он сам. Можно нарисовать на этой ступеньке кружочек или поставить другую пометку. Не нужно при проведении теста акцентировать внимание на нумерации ступенек. Желательно, чтобы такая же лесенка была нарисована на доске, и психолог просто показывал бы на каждую ступеньку и объяснял ее значение, а дети просто соотносили бы ее со своим изображением.

Результаты оцениваются следующим образом:

  • 1 — завышенная самооценка;

  • 2 и 3 — адекватная;

  • 4 — заниженная;

  • 5 и 6 — плохая;

  • 7 — резко заниженная.

Самооценка

ФИО:

Класс: Дата обследования:

«Диаграмма «Хорошее – плохое».

Детям дают лист бумаги с изображенными на нём четырьмя подписанными окружностями с обозначенным центром и предлагают следующую инструкцию. «Посмотри на эти кружки. Это необычные кружки. Представь себе, что первый кружок обозначает твой дом (семью), всё, что в происходит в нём, хорошее и плохое. Второй – это класс, в котором ты учишься, все события, которые происходят при этом. Третий – это вся школа, в которой есть другие классы и другие дети, события, которые происходят с ними. Четвёртый кружок – это город (село), в котором живёшь и учишься ты и многие другие люди.  Везде – и дома, и в классе, и в школе, и в городе, селе – бывает и хорошее, чему ты радуешься, и плохое, чему ты огорчаешься, расстраиваешься. Как ты думаешь, сколько плохого и хорошего? Отметь это на каждом кружке. Долю хорошего не закрашивай, оставь светлым, а плохую часть обозначь тёмным цветом (чёрным, коричневым)».  Детям показывается, как это можно сделать с помощью радиусов. Продемонстрированные образцы стирают. Показателями дезадаптации (эмоционального неблагополучия) являются большие по сравнению с другими детьми доли плохого (особенно в кружках «Класс», «Школа»). Основанием для углубленного изучения является и ситуация, когда ребёнок совсем не фиксирует плохого.

Диаграмма «Хорошее и плохое»

ФИО:

Дата заполнения:

Три причины сделать повторное КТ легких

Пациенты часто задают нашим врачам вопрос – для чего необходимо делать повторную компьютерную томографию легких? Попробуем разобраться в этом вопросе и рассмотрим две основные ситуации.

Причина первая: пневмония видна не сразу

Иногда при наличии характерных симптомов компьютерная томография не визуализировала поражение легких. При этом, динамика заболевания свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Это означает, что диагностическое исследование было проведено рано, когда заболевание находилось на начальной стадии и изменений в легочной ткани еще не было. Такое в нашей практике встречается.
В клинику Медсервис (Ижевск) часто обращаются пациенты, состояние которых неуклонно ухудшалось, несмотря на ранее назначенную терапию. Имея на руках результаты компьютерной томографии, они неохотно соглашаются на повторное обследование. Усугубляет ситуацию то, что даже опытный врач-терапевт не всегда способен выявить при осмотре и прослушивании пациента характерные изменения в дыхании и шумы, присущие пневмонии. В таких случаях, только компьютерная томография позволяет безошибочно поставить диагноз.
Приведем пример из нашей клинической практики. Пациент 47 лет обратился в клинику с жалобами типичными для протекания ОРВИ. На пятый день заболевания была проведена компьютерная томография. Никаких изменений в легких не наблюдалось.
На 8-9 день заболевания состояние пациента резко ухудшилось. Сатурация оказалась ниже нормы, частота сердечного пульса составляла 140-180 ударов в минуту. Пациента убедили сделать компьютерную томографию легких. Поражение легочной ткани составило 25%. Ему было назначена адекватная терапия.
Не надо забывать, что любое заболевание протекает поэтапно, а диагностические мероприятия должны осуществляться также поэтапно и в динамике. Кроме этого, необходимо учитывать индивидуальные особенности человека. Скорость поражения различных тканей, в том числе лёгочной, может быть разной. И в этом случае очень важно убедить пациента пройти необходимые диагностические мероприятия. Потому что цена вопроса – жизнь или смерть.

Причина вторая: могут быть рецидивы

Повторная компьютерная томография целесообразна и при установленном наличии пневмонии. В этом случае она позволяет установить, что воспалительный процесс остановился. Вирусные пневмонии, причем речь идет не только о COVID-19, отличаются длительной фазой разрешения или выздоровления. Этот процесс может осложняться рецидивами. Важно контролировать ситуацию для корректировки лечения.
В нашей практики были случаи, когда к нам обращались пациенты, которых уже выписали к труду. В свое время им ставили диагноз пневмония, они прошли лечение, их состояние улучшилось, температура установилась в пределах нормы. Но через пару недель вернулась слабость, одышка. Опыт врачей-терапевтов клиники Медсервис (Ижевск) подсказывает безошибочную стратегию, первым шагом которой является повторная компьютерная томография. К сожалению, часто визуализируется увеличение поражение легочной ткани. Происходит это потому, что при выписке к труду не осуществлялся весь комплекс контрольных диагностических мероприятий, включая анализ крови и компьютерную томографию.

Причина третья: пневмофиброз и реабилитация

В случае, если динамика заболевания положительная, имеет место выраженное уменьшение площади поражения, необходимо выяснить восстанавливает ли легочная ткань свои функции. Происходит, к сожалению, это не всегда. Одним из последствий перенесенной вирусной пневмонии является так называемые пневмофиброз.
При пневмофиброзе наблюдается разрастания соединительной ткани. Это означает, что легочную ткань замещает соединительная, нефункциональная, фиброзная ткань. Легким надо помочь восстановиться. В этом случае основная цель повторной компьютерном томографии легких является выявление структуры легочной ткани и определение стратегии реабилитации пациента после COVID-19 и любой вирусной пневмонии.
Подход к реабилитации должен быть профессиональным, а значит основан на объективных данных. А значит полученных в результате целого комплекса диагностических мероприятий, включая анализ крови, мочи, УЗС сердца, суточное мониторирование ЭКГ (Холтер), УЗИ внутренних органов, компьютерную томографию органов грудной клетки. По ним подбирается реабилитационные программы для пациентов, перенесших Сovid-19, разработанные врачами клиники Медсервис (Ижевск).

Ссылка на видео: Что именно поражает вирус для чего нужно повторное КТ


404 — Псилогия

Трамвайный проезд, 5а
1 этаж

№ кабинета Температура
1 19°С
2 18°С
3 18°С
4 18°С
5 19°С
6 18°С
7 18°С
8 19°С
9 18°С
10 19°С
11 19°С
12 20°С
13 19°С
14 18°С
15 18°С
16 18°С
Холл 17°С

Трамвайный проезд, 5а
2 этаж

№ кабинета Температура
17 19°С
18 19°С
19 20°С
20 18°С
21 18°С
22 19°С
23 20°С
24 19°С
25 18°С
26 19°С
27 19°С
Холл 18°С

Переулок Фабричный, 23а

№ кабинета Температура
1 18°С
2 18°С
3 18°С
4 18°С
5 18°С
6 19°С
7 18°С
8 19°С
9 18°С

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия, сканирование): подготовка, противопоказания, расшифровка результата

Сцинтиграфия костей скелета (остеосцинтиграфия) – это исследование метаболизма (обмена веществ) костной ткани с помощью радиофармацевтических препаратов (РФП), которые накапливаются в костях скелета. Радиофармпрепарат вводится внутривенно и накапливается в костной ткани, затем излучение от накопившегося препарата улавливается детекторами регистрирующего прибора (гамма-камеры).

Что показывает?

С помощью сцинтиграфического обследования, в основе которого лежит лучевая диагностика, врачи выявляют различные патологии, недоступные другим диагностическим методам, в том числе на ранних стадиях развития:

  • Причины необъяснимой боли в кости;
  • Скрытый перелом, который не виден на рентгеновском снимке;
  • Остеомиелит;
  • Рак костей;
  • Метастазирование в костях при раке других органов.

Если речь идет сцинтиграфии при онкологии, важно понимать, что данный метод позволяет выявлять динамику лечения, а значит, подтверждает его эффективность или свидетельствует о необходимости смены назначений.

Подготовка к сцинтиграфии костей скелета: не требуется.

В течение часа после введения РФП Вас попросят выпить 1 литра питьевой воды, так как это необходимо для улучшения накопления препарата в костях скелета и снижения лучевой нагрузки. Непосредственно перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Показания к проведению сцинтиграфии костей скелета:

  1. Подозрение на метастатическое поражение костей скелета
  2. Оценка результатов химиотерапии, гормональной или лучевой терапии
  3. Воспалительные заболевания костей и суставов
  4. Определение нестабильности компонентов протезов, воспалительных изменений в костях при протезировании суставов и позвоночника
  5. Травматические переломы костей скелета, в том числе стресс-переломы
  6. Метаболические заболевания костей

Противопоказания:

беременность. Грудное вскармливание необходимо прервать на 48 часов от момента введения РФП.

Особенности проведения сцинтиграфии костей скелета:

Исследование проводится через 3 часа после введения РФП. Занимает от 10 до 30 минут. Заключение выдается в день исследования.

Пациентам, приходя на исследование, необходимо с собой иметь выписки из историй болезни или амбулаторную карту, заключения (если имеются) по результатам рентгенологических исследований, КТ, МРТ, а также результаты предыдущих сцинтиграфических исследований.

Используемые радиофармацевтические препараты (РФП): диагностику заболеваний костей скелета проводят с меченными фосфатными комплексами, которые прочно связываются с кристаллами гидроксиапатита и незрелым коллагеном. В качестве метки используется 99мТс, который имеет короткий период полураспада – всего 6 ч. Гамма-кванты покидают организм и регистрируются детекторами прибора, в результате после компьютерной обработки получается изображение.

Нормальная сцинтиграмма костей скелета в передней и задней проекции:

 

Метастазы различных опухолей в кости

Многие опухоли метастазируют в кости. В первую очередь подозрение на метастатическое поражение скелета возникает при раке молочной и предстательной желез, раке легкого, почек и некоторых других. Особую настороженность следует проявлять при увеличении уровня онкомаркеров, например: ПСА (простатспецифический антиген), СА 15-3 и некоторых других. После консервативного лечения или хирургического удаления опухоли рекомендуется динамическое наблюдение за состоянием костной ткани. Сцинтиграфию следует проводить первые 2 раза с промежутком 6-8 месяцев, затем, при нормальном результате исследования, через 1–2 года. Уточнять необходимость проведения повторных исследований нужно у специалиста-радиолога или Вашего лечащего врача.

К достоинствам радионуклидной диагностики следует отнести возможность выявления патологии костной ткани до развития клинических и рентгенологических признаков поражения костей.

Воспалительные и травматические изменений костной ткани

Одним из показаний к проведению радионуклидных исследований костной системы (сцинтиграфии костей) являются воспалительные изменения костной ткани. Метод позволяет определить распространенность процесса, выявив очаги воспаления в костях и суставах во всем скелете, даже на ранних стадиях заболевания. На рентгенограммах при остеомиелитах, как правило, определяется меньшая распространенность процесса, чем на самом деле. Сцинтиграфия же показывает истинные размеры воспалительного очага.

Кроме того, с помощью этого метода можно выявлять переломы и оценивать, насколько хорошо происходит их заживление. Часто переломы костей являются случайной находкой, например переломы ребер у пациентов с распространенным остеопорозом. В ряде случаев удается выявить нарушение целостности костей на ранних стадиях, когда рентгенологическое исследование не позволяет этого сделать, например переломы ладьевидной кости, ребер.

Остеосцинтиграфия в ортопедии и вертебрологии

При протезировании суставов или установке металлоконструкций в позвоночник сцинтиграфия костей скелета позволяет выявить механическую нестабильность компонентов протеза (расшатывание) либо воспалительный процесс вокруг протеза или металлоконструкции. В отличие от других методов исследования (рентген, КТ, МРТ) сцинтиграфия костей скелета позволяет определить интенсивность протекания воспалительного процесса в различных участках кости.

Дополнительное проведение ОФЭКТ/КТ с возможностью посрезового анализа изображения, позволяет более точно локализовать область повреждения, что дает возможность своевременно провести необходимое лечение. Преимущества ОФЭКТ/КТ по сравнению с планарной сцинтиграфией: отсутствие суммации (посрезовый анализ накопления радиофармпрепарата), и точная локализация благодаря совмещению радионуклидного и КТ-изображений.

Как проходит восстановление после процедуры?

Обследование проводится в гамма-камере, которая радиоактивными лучами просвечивает организм человека, выявляя радиофармпрепарат в костях и суставах. Несмотря на кажущуюся сложность, процедура не дает никаких вредных последствий и сразу после диагностики пациент может вернуться к привычному образу жизни. Из рекомендаций на реабилитационный период можно выделить контроль достаточного употребления жидкости в первые сутки (чем больше – тем лучше), а также соблюдение мер качественной личной гигиены – тщательное купание, стирка всех вещей.

Где сделать сканирование скелета?

Выбирая место, где сделать сцинтиграфию, важно доверить процедуру опытным профессионалам, которые максимально корректно проведут дорогостоящее обследование и гарантируют информативность результатов. Еще одним фактором в пользу выбора ЦКБ РАН в Москве является наличие современного оборудования, которое воздействует на пациентов минимально возможной для информативного обследования дозой облучения.

Вредна ли сцинтиграфия костей скелета?

Во время обследования пациент получает минимальную дозу облучения, говоря о том, как часто можно делать сцинтиграфию, большинство специалистов сходятся во мнении – хоть каждый месяц. Абсолютным противопоказанием является беременность пациентки, если же она кормит ребенка грудью, а обследование не терпит отлагательств, после сцинтиграфии рекомендуется в течение суток сцеживать молоко, и лишь потом возвращаться к обычному кормлению.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (ПМР) ✅ лечение, диагностика, операции — Николаев Василий Викторович

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправленно из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча устремляется обратно к почке. Примерно у 20% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.

Каковы клинические проявления ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов, повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография: в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй — во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст (Рис.1). Критериями — является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой — 5степень рефлюкса.

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст. операции обычно не проводятся. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют при рецидивирующем пиелонефрите. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или хирургическим методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита так же, как правило, лечат оперативными методами. Стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализах мочи может быть оставлен под наблюдением.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 — 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей) (рис. 2). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2-4 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование — через 3-6 месяцев.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными. В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения значительно различаются. Излечение после одной эндоскопической процедуры от 25 до 95% , а окончательные результаты лечения в разных руках сотавляют от 40 до 97%. Более надежные результаты получены при использовании нерассасывающихся паст – Тефлон, Дефлюкс, Дам+. Лучшие результаты отмечены при : первичных процедурах, рефлюксах малых степеней, отсутствии грубой аномалии устья мочеточника и патологии мочевого пузыря.

Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

8 800 555-04-94

номер приемной Российской Детской Клинической Больницы

+7 (916) 610-70-82

Контактный номер (только WhatsApp) Николаева Василия Викторовича

Назад

Результаты интраоперационной флуоресцентной диагностики с использованием 5-аминолевулиновой кислоты при хирургическом лечении детей с рецидивами нейроэпителиальных опухолей

Больная Ж., 5 лет. Диагноз: пиломиксоидная астроцитома червя и полушарий мозжечка. Состояние после тотального удаления опухоли. Рецидив опухоли.

Из анамнеза: после легкой черепно-мозговой травмы отмечались рвота, сонливость, неустойчивость походки. На МРТ головного мозга выявлено объемное образование задней черепной ямки, окклюзионная гидроцефалия (см. рисунок, а). Выполнено тотальное удаление астроцитомы червя и медиальных отделов полушарий мозжечка. Во время операции проводилась Ф.Д. Констатировано яркое (3 ВШ) флуоресцентное свечение бластоматозной ткани (см. рисунок, б, в). Через 2 года при контрольном обследовании выявлен рецидив опухоли, которая стала увеличиваться (см. рисунок, г, д). Осуществлена повторная субокципитальная краниотомия, удаление рецидива астроцитомы червя мозжечка. Повторно использована ФД, однако в этот раз хорошо отличимая в белом свете опухоль не давала свечения в режиме флуоресценции (0 ВШ) (см. рисунок, е, ж). Тотальность удаления новообразования была подтверждена данными МРТ.

Обсуждение

Высокий потенциал повторного роста НЭО головного мозга является одной из основных причин, неблагоприятно влияющих на результат лечения. Несмотря на вероятность рецидивирования, многочисленные данные литературы [14, 15] показывают, что при тотальном удалении бластоматозной ткани частота повторного роста существенно снижается, что в свою очередь увеличивает продолжительность жизни больных, в том числе и в детской популяции. Указанная закономерность присутствует и в случае с повторными операциями. Работ, посвященных анализу результатов хирургического лечения пациентов с рецидивом НЭО, немного, однако они также в большинстве своем указывают на эффективность радикальности повторной операции [3, 5, 6, 16]. Одной из актуальных проблем при этом является идентификация бластоматозной ткани на фоне изменений неопухолевого характера (постлучевые, рубцовые, постишемические). В ряде статей [9, 13, 17—19] показано, что использование ФД, как и при первичной операции, позволяет контролировать степень тотальности удаления рецидивирующих НЭО.

Безопасность и эффективность применения 5-АЛК для ФД при удалении церебральных новообразований были достоверно доказаны у взрослых [12, 13, 20]. Одно из первых описаний применения 5-АЛК с целью ФД в детском возрасте (удаление плеоморфной ксантоастроцитомы височной доли у девочки 9 лет) опубликовано в 2009 г. [21]. В последние годы стали появляться публикации по результатам использования ФД при удалении церебральных новообразований у детей [8—10, 22]. Многие авторы [7, 18, 23, 24] указывают на увеличение радикальности удаления опухоли при использовании интраоперационной ФД и тем самым улучшение показателей общей и/или безрецидивной выживаемости пациентов. Однако следует отметить, что ФД не является абсолютным методом интраоперационной визуализации бластоматозной ткани даже в случаях с глиобластомами, не говоря уже о low-grade астроцитомах [10]. Это вынуждает исследователей продолжать изучение данной проблемы с целью разработки оптимального алгоритма использования ФД в нейроонкологии.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о риске «излишней» резекции при удалении глиальных опухолей с использованием ФД, особенно при повторных вмешательствах. Гистологический анализ удаленной ткани, имеющей интенсивное флуоресцентное свечение при операции, в некоторых случаях указывал на отсутствие бластоматозных клеток и был представлен патологической, но неопухолевой тканью (перитуморальный отек, пострадиационные изменения, астроглиоз, воспалительные изменения и др.). В частности, М. Kamp и соавт. [25] обнаружили такие изменения более чем в 4% случаев при удалении рецидивов глиобластомы у взрослых. В другом исследовании [17] ложноположительные результаты ФД выявлены в 3,5% случаев. S. Utsuki и соавт. [26] считают, что нарушение гематоэнцефалического барьера может играть роль в патогенезе ложноположительных результатов ФД.

В нашей группе ложноположительных результатов ФД при морфологическом исследовании удаленных под контролем ФД фрагментов новообразования не отмечено. По-видимому, сочетание ФД с другими методами интраоперационного контроля (УЗИ, ВП, МРТ) позволяет снизить риск резекции неопухолевой флуоресцентнопозитивной ткани [27, 28]. Более того, на наш взгляд, наличие выраженного флуоресцентного свечения опухолевой ткани не должно являться критерием, определяющим объем хирургических манипуляций при распространении бластоматозной ткани в функциональные зоны мозга.

Представленные нами данные подтверждают заключения других исследователей о существенной эффективности ФД при удалении глиобластомы, в том числе при повторном ее росте [13]. В целом можно говорить о тенденции к увеличению степени флуоресценции с ростом степени анаплазии НЭО. В нашей группе, однако, не анализированы случаи с медуллобластомой, которая, по некоторым данным, вопреки высокой злокачественности, зачастую не вызывает значимую флуоресцентную реакцию [9, 10].

Мы столкнулись с отсутствием флуоресценции рецидивировавшей астроцитомы мозжечка при наличии флуоресценции во время первичного удаления опухоли (клиническое наблюдение № 3). С одной стороны, это подтверждает данные других исследователей о том, что использование 5-АЛК малоэффективно при выявлении доброкачественных глиом [9, 10]. Этим можно было бы объяснить данное наблюдение, если бы не выраженная флуоресцентная реакция опухоли при первичном ее удалении (см. рисунок, в). Более того, отмечались активное накопление контраста и прогрессия опухоли в течение 3 мес, что может свидетельствовать о достаточной метаболической активности бластоматозной ткани. Количественный анализ флуоресцентного эффекта с использованием лазерной спектроскопии, вероятно, позволит в дальнейшем более точно характеризировать феномен трансформации картины с применением ФД при рецидивах НЭО. Нами не проводился количественный анализ флуоресцентного эффекта, который, по данным авторов, использовавших с этой целью метод лазерной спектроскопии, указывает на значительное его преимущество при интерпретации результатов ФД по сравнению с визуальной оценкой [12, 13].

Полученные в результате нашего исследования данные указывают на отсутствие полного совпадения паттернов ФД при первичных и повторных операциях. Анапластическая трансформация повторно растущей бластоматозной ткани, изменение ее структуры под воздействием лучевой и/или химиотерапии, рубцовые, постишемические и поствоспалительные изменения — все это может приводить к изменению характера флуоресценции. Возможно, существуют и другие механизмы изменения результатов ФД.

Ретроспективный характер и малочисленность клинических наблюдений не позволяют сделать определенные выводы об особенностях ФД рецидивов НЭО у детей.

Заключение

Результаты нашей работы могут свидетельствовать о безопасности применения ФД в качестве способа интраоперационной визуализации при удалении рецидивирующих НЭО и при повторном применении у пациентов детского возраста. Использование 5-АЛК в качестве вещества для интраоперационной фотодинамической диагностики при повторной операции удаления НЭО у детей наиболее эффективно при злокачественных типах новообразований. Активное флуоресцентное свечение бластоматозной ткани при первичном удалении НЭО не дает гарантии подобного эффекта при повторной операции. Необходима дальнейшая аккумуляция клинических наблюдений для исследования эффективности и полезности применения флуоресцентной диагностики у детей с первичными и рецидивирующими НЭО.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Статья посвящена актуальному вопросу использования флуоресцентной диагностики (ФД) в детской нейроонкологии. Актуальность вопроса определяет нарастающее количество публикаций в мировой литературе по данной теме. В целом в мировой и отечественной литературе упор сделан на исследования флуоресценции у взрослых пациентов, в то время как в детской нейроонкологии имеется лишь небольшое количество публикаций. Авторы использовали ФД у 13 пациентов с рецидивами различных нейроэпителиальных опухолей. К несомненным достоинствам работы следует отнести выполнение послеоперационной МРТ у всех пациентов с оценкой степени резекции опухоли. Флуоресценция lowgrade глиом, как говорит наш опыт, может присутствовать в пределах 50% случаев (не так и редко), особенно при наличии кисты или олигодендроглиального компонента опухоли. Ложноположительные флуоресцентные зоны мы также встречали в своей практике, в том числе и в местах лучевых и поствоспалительных изменений, особенно в хирургии внутримозговых опухолей с рецидивом. В наблюдениях авторов очень интересен клинический пример с отсутствием свечения медуллобластомы. По литературным и нашим наблюдениям, в нейроонкологии при использовании ФД имеется четкая связь между злокачественностью опухоли, накоплением контрастного препарата на МРТ, индексом пролиферативной активности и интенсивностью свечения (А.А. Потапов и соавт., 2014). Однако необходимы дальнейшие исследования для поиска ответа на вопрос о свечении/несвечении медуллобластом и выявления возможных причин отсутствия флуоресценции данного подтипа весьма злокачественных опухолей во время операции. Интересен факт отсутствия флуоресценции при рецидиве, когда она была яркой на первой операции у больного с астроцитомой мозжечка. Интересно отметить, что авторы показали связь степени удаления опухоли, определяемой на МРТ после операции, и интенсивностью флуоресценции. В целом работу можно оценить положительно, работа является пионерской в детской нейроонкологии в России и идет по пути исследований, выполненных у взрослых пациентов.

С.А. Горяйнов, А.А. Потапов (Москва)

Киста зуба | симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Киста зуба — это доброкачественное новообразование, которое располагается внутри костной ткани челюсти, в верхней части корня зуба. Образуется киста путем изоляции патологических клеток от здоровых, плотной оболочкой. Она защищает корни соседних зубов и организм от дальнейшего распространения воспаления.

Диаметр кисты составляет от 0,5 до 3 см. Киста зуба опасна перерастанием в злокачественную опухоль. Также она провоцирует различные последствия в виде:

  • поражения соседних зубов;
  • выпадения зуба;
  • разрушения костной ткани челюсти.

Виды кист зубов

Специалисты выделяют несколько видов кисты:

  • фолликулярная, образуется на зачатках зубов, которые не прорезались;
  • радикулярная, является следствием воспаления десен;
  • резидуальная, следствие оставшейся инфекции после удаления зуба и его корня;
  • ретромолярная или киста зуба мудрости;
  • а также киста прорезывания, характерная для детей младенческого и младшего школьного возраста.

Причины образования кисты зуба

Среди причин появления кисты корня можно выделить:

  • кариес, в том числе и недолеченный;
  • воспалительный процесс под коронкой с захватом прилегающих тканей;
  • хронический периодонтит и пародонтоз;
  • пульпит, когда воспаление затрагивает каналы и нервно-сосудистый пучок;
  • переломы челюсти;
  • ОРВИ и грипп с осложнениями;
  • различные заболевания носа и горла, от тонзиллита до гайморита;
  • неправильные манипуляции со стороны стоматолога во время лечения и удаления зубов.

В детском возрасте киста может образоваться в месте прорезывания молочного, а после постоянного зуба.

Нередки случаи, когда кисты возникают на фоне ослабленного иммунитета, вызванного стрессом, переутомлением и затяжными болезнями. 

Заболевания носоглотки, также провоцирующие появление кист в челюсти, приводят к локализации их в области тканей передних зубов. Инфекция попадает к ним по кровяному току, образуя инфекционный очаг.

Симптомы кисты зуба

Опасность зубных кист заключается в том, что диагностируется заболевание, как правило, на последних стадиях, когда киста уже значительно увеличена в размерах и идет поражение каналов корня зуба.

На этапе формирования и роста кисты зуба процесс протекает бессимптомно. Классическая зубная боль, которая проявляется при других заболеваниях ротовой полости, в случае с кистой может быть выражена незначительно либо отсутствовать вовсе. Присоединяется она только в том случае, если инфекция, заключенная в оболочку, вызвала острое воспаление корня и флюс.

Классическая картина кисты зуба сопровождается целым рядом симптомов, но не явно выраженных:

  • нелокализованные боли;
  • отечность десны;
  • дискомфорт при пережевывании пищи;
  • образование небольшого бугорка на десне или небе.

Нередким осложнением кисты является флюс (периостит), его появление может сопровождаться выделением содержимого кисты по свищевому ходу.

По мере роста кисты могут проявиться такие симптомы:

  • общая слабость в организме;
  • повышенная температура тела;
  • увеличение лимфоузлов.

Если заболевание было вызвано инфекциями носоглотки, появление и рост кисты может сопровождаться периодическими либо постоянными головными болями.

Диагностика кисты зуба

Заметить кисту при обычном осмотре возможно только на стадии проявления явных симптомов (отечность десны, бугорок и .

Окончательно диагностировать кисту и подтвердить подозрения специалиста способно только рентгеновское исследование. Как правило, снимок делается в области локализации кисты.

В ряде случаев дополнительно требуется панорамный снимок челюсти либо ортопантомограмма. ОПТГ необходима челюстно-лицевому хирургу в случае оперативного вмешательства и если рентгенологический снимок не позволяет полностью увидеть картину заболевания. Подобные случаи нередко происходят, когда киста зуба спровоцирована инфекциями носоглотки и гайморовых пазух.

Помощь других специалистов

Кисты, спровоцированные заболеваниями десен, требуют дальнейшей консультации и лечения у пародонтолога. При кисте, спровоцированной ЛОР-заболеваниями необходима консультация отоларинголога.

Методы лечения кисты зуба

Лечение кисты зуба осуществляется двумя методами:

  • терапевтическим;
  • хирургическим.

Если киста небольшого размера, и она не сопровождается серьезными симптомами в виде гнойных абсцессов и отеков, возможно консервативное лечение. При этом киста в диаметре не должна превышать 8 мм.

Лечение осуществляется через каналы зуба. После их вскрытия производится антисептическая обработка и через канал специалист вводит медно-кальциевую суспензию. Далее зуб пломбируется временными материалами. Спустя время, определенное стоматологом, делается повторный рентгенологический снимок, чтобы увидеть прогресс в лечении либо его отсутствие.

Медно-кальциевая суспензия позволяет восстановить разрушенную костно-челюстную ткань.

Дополнительно, по усмотрению специалиста и в случае серьезного воспаления, может быть назначено лечение антибиотиком. При данном заболевании это вспомогательная мера, и ни в коем случае не основное лечение.

При отсутствии прогресса или если киста большого размера, лечение осуществляется путем оперативного вмешательства. Проводится операция челюстно-лицевым хирургом под местным обезболиванием. В ходе хирургического вмешательства срезается верхушка корня зуба, после этого производится полное удаление кисты.

В некоторых случаях может удаляться только передняя стенка оболочки кисты. Период восстановления после подобной операции более длительный.

В числе современных способов лечения кисты применяются операции с использованием лазера. Боли и в этом случае практически, нет. Помимо удаления новообразования, в ходе манипуляций осуществляется дезинфекция каналов зуба и области поражения. Раны при таком методе заживают быстро, осложнения крайне редки.

Зуб, при лечении кисты специалисты стараются сохранить. После того как шов заживает, временная цементная пломба из каналов удаляется, и они пломбируются постоянными материалами. Если это невозможно, после операции удаляется сам зуб.

Профилактика появления кисты зуба

Предупредить появление кисты зуба могут своевременно вылеченные заболевания пульпы и пародонта. Также следует следить за состоянием здоровья ЛОР-органов.

Соблюдение данных мер не является гарантией полного отсутствия кисты, но поможет предотвратить появление кист, образующихся в результате воспалительных процессов зубов, либо выявить заболевание на ранней стадии, когда еще возможно терапевтическое лечение.

Отслеживание прогресса в улучшении диагностики: схема определения нежелательных диагностических событий

J Gen Intern Med. 2018 июль; 33 (7): 1187–1191.

, MD, 1, 2 , MD, 3, , MD, 3, 4 и, MD, MPH 5

Andrew P. J. OLSON

1 Департамент медицины, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США

2 Факультет педиатрии, Миннесотский университет, Миннеаполис, Миннесота, США

Марк Л.Graber

3 RTI International, Raleigh, NC USA

4 Society to Improve Diagnosis in Medicine, New York, NY USA

Hardeep Singh

5 Безопасность, Медицинский центр по делам ветеранов Майкла Э. Дебейки и Отдел исследований в области здравоохранения, Медицинский факультет, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас, США

1 Медицинский факультет, Миннесотский университет, Миннеаполис, Миннесота, США

2 Кафедра педиатрии Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота, США

3 RTI International, Raleigh, NC USA, США

4 Society to Improve Diagnosis in Medicine, New York, NY USA 5

2 Центр инноваций в области качества, эффективности и безопасности по делам ветеранов, Майкл Э.Медицинский центр по делам ветеранов Дебейки и Отдел исследований в области здравоохранения, медицинский факультет, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 6 июля 2017 г .; Пересмотрено 21 ноября 2017 г .; Принято 20 декабря 2017 г.

Copyright © Society of General Internal Medicine (за пределами США), 2018 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Диагностическая ошибка является распространенным, вредным и дорогостоящим явлением. Несколько национальных медицинских и правительственных организаций недавно определили необходимость повышения диагностической безопасности в качестве высокого приоритета.Однако основным препятствием является отсутствие стандартизированных надежных методов измерения диагностической безопасности. Учитывая отсутствие надежных и валидных мер для диагностических ошибок, нам нужны методы, помогающие установить некоторый тип базовой диагностической эффективности в системах здравоохранения, а также позволяющие исследователям и системам здравоохранения определять влияние вмешательств на улучшение диагностического процесса. Было предложено несколько подходов, но ни один из них не получил широкого распространения. Мы предлагаем новую структуру для выявления «нежелательных диагностических событий» (НЖЯ), которую системы здравоохранения, профессиональные организации и исследователи могли бы дополнительно определить и развить, чтобы обеспечить стандартизированные измерения и отчетность, связанные с диагностической безопасностью.Мы предлагаем план для НЖЯ, который определяет как состояния, склонные к диагностическим ошибкам, так и контексты лечения, в которых эти ошибки могут возникнуть. Уточнение и внедрение этой схемы во всех системах здравоохранения может облегчить стандартизированное измерение и отчетность по диагностической безопасности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диагностика, диагностическая ошибка, безопасность пациента, измерение

ВВЕДЕНИЕ

Диагностическая ошибка — распространенное, вредное, дорогостоящее явление. 1 , 2 Национальная медицинская академия (NAM) определяет диагностическую ошибку как «неспособность (а) дать точное и своевременное объяснение проблем со здоровьем пациента или (б) сообщить это объяснение терпение. 1 Более действенные определения, такие как «упущенная возможность поставить диагноз» 3 6 или «любая ошибка или сбой в диагностическом процессе, приводящие к ошибочному диагнозу, пропущенному диагнозу или задержке диагноза» 7 использовались в исследованиях. В связи с растущим давлением по устранению диагностических ошибок многие системы здравоохранения, поставщики медицинских услуг, политики (включая Центры Medicare и Medicaid and Services [CMS]) и заинтересованные стороны в области безопасности пациентов (Центры по контролю и профилактике заболеваний [CDC], Агентство медицинских исследований и Качество [AHRQ] и Национальный форум качества [NQF]) заинтересованы в разработке и оценке стратегий измерения для улучшения процесса диагностики. 8 10

Часто широкий спектр когнитивных и системных факторов взаимодействует сложным образом, делая процесс диагностики подверженным риску. 11 Диагностические ошибки включают перекрывающиеся ситуации пропущенных, отсроченных и/или неправильных диагнозов, и эти три понятия часто трудно разделить. Тем не менее, надежное измерение является основой любой инициативы по улучшению. Хотя общепризнано, что для уменьшения диагностической ошибки необходимы многогранные подходы, измерение успеха любого вмешательства является сложной задачей из-за отсутствия общепринятых мер для определения прогресса в диагностической безопасности.План разработки показателей качества CMS на 2017 год включает «диагностическую точность» в качестве приоритета для разработки показателей. 8 Наука в этой области недостаточно развита, и НСК только недавно созвала комитет для разработки концептуальной основы измерения и выработки рекомендаций по устранению этих пробелов. 10 Структура НСК основывается на структуре NAM, в которой диагностика рассматривается как процесс: сложная и совместная деятельность, которая разворачивается во времени и происходит в контексте системы работы здравоохранения. 10

Чтобы обеспечить дальнейший прогресс в этой области, мы предлагаем прагматичную структуру для выявления «нежелательных диагностических событий» (НЖЯ), которую системы здравоохранения, профессиональные организации и исследователи могли бы дополнительно определять и развивать, чтобы обеспечить стандартизированное измерение и отчетность, связанную с безопасность диагностики. Структура определяет клинические ситуации, которые обозначают потенциально предотвратимые сбои в диагностическом процессе, для которых улучшение диагностических процессов приведет к улучшению здоровья пациентов.Мы предлагаем структуру UDE в качестве отправной точки для дальнейшего уточнения и обсуждения среди основных заинтересованных сторон (системы здравоохранения, профессиональные организации и исследователи) в области диагностической безопасности.

НЕОБХОДИМОСТЬ В НОВОЙ ОСНОВЕ

Измерение диагностической точности и безопасности в реальных клинических условиях сложно, трудоемко и зависит от значительной изменчивости между экспертами. 6 Инструменты для повышения точности и надежности измерения диагностических ошибок находятся в стадии разработки, но по-прежнему являются главным образом исследовательскими инструментами и могут быть трудны для внедрения системой здравоохранения. 13 Учитывая широкий охват, изменчивость и временные рамки диагностического процесса, проекты по улучшению диагностики в одной области (например, рака) могут мало повлиять на другую область (например, сепсис или тромбоэмболию легочной артерии). Точно так же неизвестно, будут ли вмешательства в одних условиях, например в условиях первичной медико-санитарной помощи, полезными в других, например в условиях стационара. Аналитические инструменты были разработаны, чтобы помочь определить, произошла ли диагностическая ошибка 4 , 14 и классифицировать диагностические ошибки, 7 , но они ограничены в своих возможностях стандартизировать отчетность и измерение, учитывая контекст специфичность многих диагностических ошибок.

Так как же повысить безопасность диагностики при отсутствии проверенных и надежных мер? В других областях безопасности пациентов концепция «никогда не происходивших событий» для госпитализированных пациентов стимулировала широкомасштабные усилия по отслеживанию и уменьшению возникновения этих однозначных, серьезных и обычно предотвратимых событий. 15 Основным ограничением в исследовании диагностической безопасности является отсутствие стандартизированных показателей отчетности по системам здравоохранения; напротив, появление сообщений о «никогда не происходивших событиях» позволило на национальном уровне сообщать о местных образцах практики, тем самым давая импульс для улучшения и совместного обучения.Учитывая зарождающееся состояние научных знаний о диагностических ошибках, мы пока не в состоянии определить сравнимую серию диагностических ошибок. Тем не менее, мы предлагаем структуру для выявления «нежелательных диагностических событий» (НЖЯ) в качестве строительного блока для обеспечения прогресса в измерении. В соответствии с концепцией «никогда не происходит», мы предлагаем, чтобы НЖЯ представляли собой надежную меру результата (независимо от причин, приводящих к этому результату), которая допускает стандартизацию.

Мы определяем НЖЯ как конкретные, измеримые и требующие принятия мер клинические ситуации, которые могут указывать на наличие диагностической ошибки .Благодаря использованию этой структуры списки НЖЯ могут быть разработаны для различных областей медицины и систем здравоохранения. Предлагаемые нами концепции и критерии основаны на предыдущем опыте и предшествующих исследованиях, а также на консультациях с экспертами в данной области. Для информирования о разработке критериев также использовались две хорошо известные схемы: «никогда не происходившие события» и известные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по скрининговым тестам, разработанные Уилсоном и Юнгнером. 16

НЖЯ основаны на принципах, сходных с принципами триггерных инструментов, которые «предупреждают персонал службы безопасности пациентов о возможных неблагоприятных событиях, чтобы они могли просмотреть медицинскую карту, чтобы определить, произошло ли реальное или потенциальное неблагоприятное событие. 9 После выявления НЖЯ системы здравоохранения могут использовать существующие инструменты, такие как таксономия 7 оценки и исследования диагностических ошибок (DEER) или инструмент SaferDx 14 , для анализа отдельных случаев с целью выявления способствующих факторов. Таким образом, НЖЯ могут привести к более точному выявлению сопутствующих факторов и поиску решений. Уроки могут быть извлечены, а решения могут быть распространены и реализованы в системах с соответствующей спецификой контекста.

КРИТЕРИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ

НЖЯ должны иметь ряд характеристик, позволяющих стандартизировать системы здравоохранения и вмешательства, гарантировать достоверность и максимально обобщить уроки.НЖЯ должны включать как состояние (проблему со здоровьем), так и контекст (средства, включая время и обстановку, с помощью которых диагностируется это состояние). Предлагаемые критерии для определения конкретных условий и контекстов, составляющих НЖЯ, обсуждаются ниже, а примеры приведены в таблице. Эти критерии гарантируют, что НЖЯ четко указывают на возможность постановки диагноза на более ранних этапах диагностического процесса.

Таблица 1

Таблица 1

Пример кандидата нежелательные диагностические события (UDES)

Состояние Контекст (настройка и время) легко клинически диагностируют Целью, действительными и широко используемыми Ссылками стандарт . Своевременная диагностика может иметь положительное влияние на здоровье пациентов Достопримечательно распространенным Диагностический процесс определенный Мера баланса Доступно
Ревматоидный артрит
> 12 месяцев

(презентация разнообразна, Часто с течением времени)
Да Да Да Да Да Нет
(Учитывая разнообразные презентации, много разных маршрутов к диагностике)
NO
SEPSIS Да
(эталонным стандартом обычно является клинический диагноз). сепсиса с выраженными вариациями и ложноположительными/отрицательными результатами)
Да Да Да Возможно
(многие пациенты подвержены риску сепсиса из-за многих состояний, что делает диагностический процесс неоднородным)
Да
(посев крови курс, дни антибиотикотерапии)
Бактериальный менингит Отделение неотложной помощи/стационар
>1 посещение
Да Да Да Да Да Да Да
(частота люмбальных пункций, эмпирическое применение антибиотиков)
Туберкулез Установлено при вскрытии Да Да Да Да Да Да Да
(дни изоляции пациента)
Эпидуральный абсцесс позвоночника Отделение неотложной помощи/стационар
>2 посещения
Да Да Да Да Да Да Да
(курс МРТ)
Colorectal Cancer Authipatient
> 12 месяцев после + тест на скринингу
Да Да Да Да Да Да
NO

Условие целевого значения должно быть легко диагноз in Routine Clinical Care

Состояние, для которого субоптимальный диагноз может представлять собой НЖЯ, должно быть «легко диагностируемым»; то есть целевое состояние, как правило, должно быть диагностировано точно и своевременно, когда поставщики оценивают пациента на наличие этого состояния.Состояния, которые обычно диагностируются только 90 135 после 90 136 тщательной оценки других состояний (диагноз исключения) или диагностируются во время оценки другого состояния (диагноз по счастливой случайности), будут плохими целевыми состояниями, поскольку их обнаружение может в меньшей степени отражать обычный диагностический процесс. используется для постановки диагноза. Например, предложение отсроченной диагностики болезни Стилла у взрослых в качестве НЖЯ было бы неуместным, потому что это, как правило, диагноз исключения и обычно диагностируется только после исчерпывающей оценки других состояний.Неоднородность процессов, используемых для постановки таких диагнозов, значительна, что затрудняет измерение и стандартизацию. Условия должны быть не «зебрами», а условиями, при которых обычная медицинская помощь должна быть в состоянии поставить точный и своевременный диагноз. Состояния, при которых обычно требуется длительный период времени, чтобы их проявления стали очевидными (например, амилоидоз или болезнь Альцгеймера), не являются хорошими кандидатами из-за гетерогенности их проявления и течения заболевания.

Состояние должно иметь объективный, ограниченный по времени, действующий и практически общедоступный эталонный стандарт для проверки диагноза

Чтобы НЖЯ были стандартизированы и действительны для пациентов и систем условия должны быть однозначными за счет использования эталонного стандарта. Во многих исследованиях диагностической точности используются согласованные клинические эталонные стандарты, которые подвержены систематической ошибке и подвержены различной (и часто субоптимальной) надежности между экспертами, что затрудняет измерение.Например, исследование, изучающее эффективность вмешательства для уменьшения числа ошибочных диагнозов депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, было бы наиболее полезным, если бы существовал соответствующий эталонный стандарт для диагностики депрессии, доступный и используемый во всех системах. Многие состояния имеют широко используемый и объективный эталонный стандарт, например бактериемия (положительный результат посева крови), эпидуральный абсцесс позвоночника (МРТ или результаты операции) и тромбоэмболия легочной артерии (положительная КТ-ангиограмма).

Состояние должно быть подвержено диагностическим ошибкам

В то время как большая часть медицины выиграла бы от улучшенной диагностики, ранние вмешательства должны быть сосредоточены на областях с потенциалом для значительных ранних результатов, как для проверки концепции, так и для стратегического взаимодействия с исследователями, спонсорами и публика.Таким образом, НЖЯ следует выбирать из условий и контекстов, в которых ошибки распространены и связаны с предотвратимым вредом. Это лучше всего демонстрируется с помощью научных исследований, местных тенденций и/или анализа данных о медицинской ответственности. Доказательства из таких источников данных должны указывать на то, что НЖЯ возникают, другими словами, в данном контексте возможности для диагностики конкретного состояния упускаются относительно часто и приводят к предотвратимому вреду. Например, на основании предыдущих отчетов 7 , 17 и более поздних исследований вскрытия известно, что такие состояния, как колоректальный и другие виды рака, 9 легочная эмболия и инфекции, такие как пневмония и спинальный эпидуральный абсцесс, не учитываются. . 9 Напротив, состояния, основанные в основном на визуальных сигналах и/или распознавании образов, такие как некоторые классические дерматологические или радиологические состояния, вероятно, гораздо меньше подвержены ошибкам. 18 , 19 Вмешательства, направленные на улучшение диагностики инфекции опоясывающего герпеса или пневмоторакса, следовательно, будут иметь меньшее влияние.

Своевременная диагностика состояния должна обеспечивать возможность положительного влияния на здоровье пациентов

Диагностика, как правило, является средством для достижения цели; то есть диагноз позволяет пациентке и ее медицинскому персоналу принимать последующие решения о лечении и прогнозе.Поскольку мы стремимся повысить безопасность диагностики, внимание в первую очередь должно быть сосредоточено на улучшении диагностики состояний, для которых улучшенная (часто более ранняя) диагностика приводит к улучшению лечения и заметному улучшению здоровья. Таким образом, состояния, рассматриваемые как часть НЖЯ, должны быть такими, при которых более точная и/или своевременная диагностика может оказать положительное влияние на здоровье пациента. Лечение, доступное для определенных состояний, таких как метастазы в позвоночник у пациента с уже распространенным раком, к сожалению, относительно маловероятно, чтобы привести к измеримому положительному влиянию на здоровье пациента, даже если оно было диагностировано ранее.Напротив, диагностика рака толстой кишки до метастазирования позволяет провести более эффективное лечение и улучшить здоровье. Следует, однако, отметить, что это определение здоровья должно быть широким и включать множество аспектов благополучия пациентов и их семей.

Состояние должно быть достаточно распространенным, чтобы гарантировать вмешательство на системном уровне и чтобы вмешательства показали эффект.Например, в крупной клинике неотложной помощи митохондриальные расстройства не будут хорошими кандидатами, учитывая их редкость, в то время как бактериальный менингит или рак, вероятно, достаточно часто рассматриваются в диагностическом процессе, чтобы оправдать вмешательства для улучшения их диагностики. Таким образом, условия должны встречаться с достаточной частотой, чтобы можно было проводить значимые измерения и чтобы вмешательства давали эффект.

Для диагностики состояния должны существовать определяемые шаги, пути или процессы

Вмешательства, специфичные для диагностики, будет трудно определить, если шаги, предпринятые для постановки диагноза, неясны или происходят в основном по счастливой случайности.Кроме того, если для диагностики состояния используются очень вариабельные диагностические пути, то вмешательства, направленные на улучшение диагностического процесса, будет сложно разработать, внедрить и измерить. Например, многие состояния выявляются в первую очередь после того, как были исключены другие состояния (например, синдромы избыточного бактериального роста, надпочечниковая недостаточность) или в первую очередь по заключению врача (некоторые психические состояния). 9 Такие процессы трудно измерить и еще труднее стандартизировать, а меры по их улучшению могут оказаться труднодостижимыми.

Для измерения непреднамеренных последствий вмешательств, направленных на улучшение диагностики, должна быть идентифицируема сбалансированная мера.

Как и все инициативы по улучшению качества, проекты по повышению диагностической безопасности могут иметь непредвиденные последствия, особенно чрезмерное использование тестов и гипердиагностика и/или избыточное лечение. Например, если бы система здравоохранения сосредоточилась на улучшении диагностики эпидурального абсцесса позвоночника, процент пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в спине, которые проходят МРТ, мог бы увеличиться.Это увеличило бы стоимость лечения и привело бы к дополнительным ненужным анализам. Точно так же сосредоточение внимания на улучшении диагностики менингита может привести к увеличению количества ненужных люмбальных пункций. Сбалансированные меры могут помочь противостоять непредвиденным последствиям, так что, например, вмешательства, направленные на улучшение диагностики аппендицита, также позволят избежать значительного увеличения частоты компьютерных томографий, выполняемых у детей. Если такие непредвиденные последствия не ожидаются и не идентифицируются как меры баланса, вмешательство из лучших побуждений для повышения диагностической безопасности может привести к увеличению затрат на лечение, гипердиагностике и избыточному лечению.

Используя эти критерии, кандидаты в примеры НЖЯ оцениваются в таблице . На этом исследовательском этапе мы предлагаем, чтобы все семь критериев были соблюдены, прежде чем НЖЯ будет рассматриваться для дальнейшей оценки. Вполне вероятно, что некоторые факторы в ходе дальнейшего изучения будут признаны более важными, чем другие, в то время как другие будут подвергаться дальнейшему уточнению после будущих исследований и усилий по внедрению. Эти НЖЯ-кандидаты были выбраны на основе клинического опыта авторов, консультаций с несколькими экспертами в этой области и отзывов после устных презентаций, а также ранее опубликованных исследований. 3 , 5 , 20 22

Некоторые показатели безопасности в здравоохранении имеют знаменатель, в то время как несколько таких показателей, как пациент-0,0,1/дней, знаменатель серьезные события, связанные с безопасностью, не делайте. Для отдельных НЖЯ все пациенты, обследованные на наличие определенного состояния или у которых в конечном итоге диагностировано это состояние, могут быть использованы в качестве знаменателя, что позволяет лучше проводить сравнительный анализ перед вмешательством и сравнение между системами.Однако НЖЯ (например, некоторые никогда события, включая хирургическое вмешательство в неправильном месте) также могут использоваться без знаменателя, если они считаются почти полностью предотвратимыми и серьезными.

КАК МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЖЯ

Поскольку исследователи и системы здравоохранения рассматривают возможность проведения вмешательств для повышения диагностической безопасности, определение НЖЯ может помочь не только измерить воздействие конкретных вмешательств, но и обеспечить более стандартизированную отчетность о значимых измерениях в системах здравоохранения. Кроме того, это позволит сравнить эффективность различных вмешательств путем измерения воздействия на определенное НЖЯ.В качестве следующего шага мы предлагаем созвать рабочие группы с участием заинтересованных сторон из систем здравоохранения, регулирующих органов и профессиональных обществ для определения высокоприоритетных НЖЯ, что в чем-то похоже на кампанию «Выбор с умом». 23 Затем внедрение НЖЯ должно быть опробовано в нескольких системах здравоохранения, а концепции должны быть проверены. Впоследствии инициативы по исследованиям и улучшению качества могут быть нацелены на процесс диагностики, связанный с каждым НЖЯ.

ВЫВОДЫ

Должны быть разработаны достоверные показатели диагностической безопасности для измерения эффективности вмешательств, направленных на улучшение диагностического процесса.Учитывая врожденные проблемы с измерением диагностической ошибки, мы предлагаем новый подход с использованием НЖЯ, сосредоточив внимание на конкретных ситуациях, когда результат, вероятно, отражает сбой в диагностическом процессе. Мы предлагаем надежные критерии, чтобы убедиться, что НЖЯ сосредоточены на возможностях не только ранней диагностики, но и своевременной диагностики, что приводит к положительному влиянию на здоровье пациентов. Системы здравоохранения и исследователи могут проспективно отслеживать НЖЯ, сообщать о них и/или сравнивать их между системами.Совместное использование данных между системами может происходить в контексте научных исследований или в рамках компетенции организаций по безопасности пациентов для содействия обучению и усилиям по совершенствованию. Дальнейшая разработка и внедрение НЖЯ могут стимулировать крупномасштабные исследования и усилия по совершенствованию, связанные с диагностической безопасностью.

Благодарности

Авторы благодарят Joe Grubenhoff, MD, MSCS, за помощь в уточнении некоторых идей, представленных в этой статье.

Финансирование

Др.Сингх поддерживается Службой исследований и разработок в области здравоохранения штата Вирджиния (CRE 12–033; Президентская премия за раннюю карьеру для ученых и инженеров США 14–274), Национальным центром безопасности пациентов штата Вирджиния, Агентством исследований и качества в области здравоохранения (R01HS022087). и R21HS023602), а также Хьюстонский центр VA HSR&D по инновациям в области качества, эффективности и безопасности (CIN 13–413).

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Национальные академии наук, техники и медицины. Улучшение диагностики в здравоохранении. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий; 2015.

2. Сингх Х., Грабер М.Л. Улучшение диагностики в здравоохранении — следующий императив безопасности пациентов. N Engl J Med. 2015;373(26):2493–2495. doi: 10.1056/NEJMp1512241. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Бхисе В., Мейер А.Д., Сингх Х. и др. Ошибки диагностики эпидуральных абсцессов позвоночника в эпоху электронных медицинских карт.Am J Med. 2017;130(8):975–981. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Давалос М.С., Сэмюэлс К., Мейер И. и соавт. Выявление диагностических ошибок у детей, поступивших в ОРИТ. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(3):265–271. doi: 10.1097/PCC.0000000000001059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Сингх Х., Мейер И., Томас Э.Дж. Частота диагностических ошибок при амбулаторном лечении: оценки трех крупных обсервационных исследований с участием взрослого населения США. BMJ Квал Саф.2014;23(9):727–731. doi: 10.1136/bmjqs-2013-002627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Шифф Г.Д., Хасан О., Ким С. и др. Диагностическая ошибка в медицине: анализ 583 ошибок, о которых сообщили врачи. Arch Intern Med. 2009; 169(20):1881–1887. doi: 10.1001/archinternmed.2009.333. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Грабер М.Л., Франклин Н., Гордон Р. Диагностическая ошибка во внутренней медицине. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493–1499. doi: 10.1001/archinte.165.13.1493. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Сингх Х., Шифф Г.Д., Грабер М.Л., Онакпоя И., Томпсон М.Дж. Глобальное бремя диагностических ошибок в первичной медико-санитарной помощи. BMJ Квал Саф. 2017;26(6):484–494. doi: 10.1136/bmjqs-2016-005401. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Сингх Х., Грабер М.Л., Хофер Т.П. Меры по повышению диагностической безопасности в клинической практике. J Пациент Саф. 2016:1. 10.1097/ПТС.0000000000000338. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 14. Аль-Мутайри А., Мейер А.Д., Томас Э.Дж. и др. Точность прибора Safer Dx для выявления диагностических ошибок в первичной медико-санитарной помощи.J Gen Intern Med. 2016;31(6):602–608. doi: 10.1007/s11606-016-3601-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Wilson JMG, Jungner G. Принципы и практика скрининга заболеваний. Документ общественного здравоохранения № 34. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1968.

17. Combes A, Mokhtari M, Couvelard A, et al. Клинический и патологоанатомический диагнозы в реанимационном отделении. Arch Intern Med. 2004;164(4):389. doi: 10.1001/archinte.164.4.389. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Левенштейн Ева Джудит. Дерматология и ее уникальная диагностическая эвристика. Журнал Американской академии дерматологии. 2018;78(6):1239–1240. doi: 10.1016/j.jaad.2017.11.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Бернер Э.С., Грабер М.Л. Самоуверенность как причина диагностических ошибок в медицине. Am J Med. 2008; 121 (5 Дополнение): S2–23. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.01.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Сингх Х., Дачи К., Петерсен Л.А. и соавт. Упущенные возможности начать эндоскопическую оценку для диагностики колоректального рака.Am J Гастроэнтерол. 2009;104(10):2543–2554. doi: 10.1038/ajg.2009.324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Сингх Х., Джардина Т.Д., Петерсен Л.А. и соавт. Изучение ситуационной осведомленности при диагностических ошибках в первичной медико-санитарной помощи. BMJ Квал Саф. 2012;21(1):30–38. doi: 10.1136/bmjqs-2011-000310. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Окафор Н., Пейн В.Л., Чатемпалли Ю., Миллер С., Доши П., Сингх Х. Использование добровольных отчетов врачей для изучения диагностических ошибок в неотложной медицине.Emerg Med J. 2016;33(4):245–252. doi: 10.1136/emermed-2014-204604. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диссоциативные расстройства — Диагностика и лечение

Диагностика

Диагностика обычно включает оценку симптомов и исключение любых заболеваний, которые могут вызывать симптомы. Тестирование и диагностика часто включают направление к специалисту в области психического здоровья для определения вашего диагноза.

Оценка может включать:

  • Медицинский осмотр. Ваш врач осматривает вас, задает подробные вопросы и изучает ваши симптомы и личную историю. Определенные тесты могут исключить физические состояния — например, черепно-мозговую травму, некоторые заболевания головного мозга, недосыпание или интоксикацию, — которые могут вызывать такие симптомы, как потеря памяти и ощущение нереальности.
  • Психиатрический осмотр. Ваш специалист по психическому здоровью задает вопросы о ваших мыслях, чувствах и поведении и обсуждает ваши симптомы. С вашего разрешения информация от членов семьи или других лиц может оказаться полезной.
  • Диагностические критерии в DSM-5. Ваш специалист в области психического здоровья может сравнить ваши симптомы с критериями диагноза в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5), опубликованном Американской психиатрической ассоциацией.

Для диагностики диссоциативных расстройств в DSM-5 перечислены эти критерии.

Диссоциативная амнезия

При диссоциативной амнезии:

  • У вас был один или несколько эпизодов, когда вы не могли вспомнить важную личную информацию — обычно что-то травмирующее или вызывающее стресс — или вы не могли вспомнить свою личность или историю жизни.Эта потеря памяти слишком обширна, чтобы ее можно было объяснить обычной забывчивостью.
  • Ваши эпизоды потери памяти происходят не только во время другого психического расстройства, такого как посттравматическое стрессовое расстройство. Кроме того, ваши симптомы не связаны с алкоголем или другими наркотиками, и они не вызваны неврологическим или другим заболеванием, таким как амнезия, связанная с черепно-мозговой травмой.
  • Вы также можете испытывать диссоциативную фугу, когда вы целенаправленно путешествуете или испытываете блуждание в замешательстве, которое связано с амнезией — неспособностью вспомнить свою личность или другую важную личную информацию.
  • Ваши симптомы вызывают у вас значительный стресс или проблемы в отношениях, на работе или в других важных сферах вашей жизни.

Диссоциативное расстройство личности

Для диссоциативного расстройства личности:

  • Вы демонстрируете или другие наблюдают за двумя или более отдельными личностями или личностями, что может быть описано в некоторых культурах как обладание нежелательным и невольным. Каждая идентичность имеет свой собственный паттерн восприятия, отношения и мышления о себе и мире.
  • У вас повторяющиеся провалы в памяти на повседневные события, навыки, важную личную информацию и травмирующие события, которые слишком обширны, чтобы их можно было объяснить обычной забывчивостью.
  • Ваши симптомы не являются частью общепринятой культурной или религиозной практики.
  • Ваши симптомы не связаны с алкоголем или другими наркотиками или заболеванием. У детей симптомы возникают не из-за воображаемых товарищей по играм или других фантазийных игр.
  • Ваши симптомы вызывают у вас значительный стресс или проблемы в отношениях, на работе или в других важных сферах вашей жизни.

Расстройство деперсонализации-дереализации

Расстройство деперсонализации-дереализации:

  • У вас есть постоянные или повторяющиеся переживания чувства отстраненности от себя, как будто вы являетесь сторонним наблюдателем за своими мыслями, ощущениями, действиями или своим телом (деперсонализация). Либо вы чувствуете себя отстраненным, либо испытываете нехватку реальности для своего окружения, как будто вы во сне, или мир искажен (дереализация).
  • Когда вы переживаете эпизод деперсонализации или дереализации, вы осознаете, что этот опыт не является реальностью.
  • Ваши симптомы возникают не только при развитии другого психического расстройства, такого как шизофрения или паническое расстройство, или при другом диссоциативном расстройстве. Ваши симптомы также не объясняются прямым воздействием алкоголя или других наркотиков или заболеванием, таким как височная эпилепсия.
  • Ваши симптомы вызывают у вас значительный стресс или проблемы в отношениях, на работе или в других важных сферах вашей жизни.

Лечение

Лечение диссоциативных расстройств может варьироваться в зависимости от типа вашего расстройства, но обычно включает психотерапию и медикаментозное лечение.

Психотерапия

Психотерапия является основным методом лечения диссоциативных расстройств. Эта форма терапии, также известная как разговорная терапия, консультирование или психосоциальная терапия, включает обсуждение вашего расстройства и связанных с ним проблем со специалистом в области психического здоровья. Ищите терапевта с высшим образованием или опытом работы с людьми, пережившими травму.

Ваш терапевт будет работать над тем, чтобы помочь вам понять причину вашего состояния и сформировать новые способы справляться со стрессовыми обстоятельствами.Со временем ваш терапевт может помочь вам больше говорить о травме, которую вы пережили, но, как правило, только тогда, когда у вас есть навыки преодоления и отношения с вашим терапевтом, чтобы безопасно вести эти разговоры.

Лекарства

Хотя лекарств, специально предназначенных для лечения диссоциативных расстройств, не существует, ваш врач может назначить антидепрессанты, успокаивающие препараты или антипсихотические препараты, чтобы контролировать симптомы психического здоровья, связанные с диссоциативными расстройствами.

Подготовка к приему

В качестве первого шага ваш врач может попросить вас прийти на тщательное обследование, чтобы исключить возможные физические причины ваших симптомов. Однако в некоторых случаях вас могут сразу же направить к психиатру. Вы можете взять с собой члена семьи или друга, если это возможно, чтобы помочь вам запомнить информацию.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

Перед назначением составьте список:

  • Любые симптомы, которые вы испытываете, включая любое недавнее поведение, которое вызвало замешательство или беспокойство у вас или ваших близких.
  • Ключевая личная информация, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни. Также отметьте события из вашего прошлого, в том числе из вашего детства, которые вызвали физическую или эмоциональную травму. Если вы не можете вспомнить некоторые периоды своей жизни, отметьте временные рамки и все, что вы можете вспомнить о периоде, предшествовавшем вашей амнезии.
  • Ваша медицинская информация, включая другие физические или психические заболевания, которые у вас есть. Включите любые лекарства, витамины, травы или другие добавки, которые вы принимаете, и дозировку.
  • Вопросы, которые следует задать врачу , чтобы максимально использовать время, проведенное вместе

Некоторые вопросы, которые следует задать врачу, могут включать:

  • Что, вероятно, вызывает мои симптомы или состояние?
  • Каковы другие возможные причины?
  • Как вы определите мой диагноз?
  • Является ли мое состояние временным или долгосрочным (хроническим)?
  • Какие методы лечения этого расстройства вы рекомендуете?
  • Насколько я могу ожидать улучшения своих симптомов после лечения?
  • Как вы будете следить за моим прогрессом?
  • У меня есть другие проблемы со здоровьем.Как я могу лучше всего управлять ими вместе?
  • Должен ли я обратиться к специалисту?
  • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы?
  • Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы во время приема.

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Будьте готовы ответить на них, чтобы зарезервировать время, чтобы обсудить любые моменты, на которых вы хотите сосредоточиться.Ваш врач может спросить:

  • Какие симптомы беспокоят вас или ваших близких?
  • Когда вы или ваши близкие впервые заметили ваши симптомы?
  • Есть ли периоды времени в вашей жизни, которые вы не помните?
  • Вы когда-нибудь оказывались на некотором расстоянии от дома или работы и не знали, как вы туда попали?
  • Вам когда-нибудь казалось, что вы находитесь вне своего тела и наблюдаете за собой?
  • Вам кажется, что в вашей голове живет не один человек, а может быть, много людей?
  • Какие другие симптомы или поведение причиняют вам или вашим близким страдания?
  • Как часто вы чувствуете тревогу или депрессию?
  • Вызвали ли ваши симптомы проблемы на работе или в личных отношениях?
  • Думали ли вы когда-нибудь о том, чтобы причинить вред себе или другим?
  • Вы пьете алкоголь или принимаете легкие наркотики?
  • Вы сейчас или когда-либо служили в армии?
  • Вас когда-нибудь трогали против вашей воли?
  • Подвергались ли вы физическому насилию или пренебрежению в детстве?
  • Кто-нибудь в вашей семье подвергался жестокому обращению в детстве?
  • Лечитесь ли вы в настоящее время от каких-либо других заболеваний, включая психические расстройства?

нояб.17, 2017

Если у вас диагностировано психическое заболевание

 

Автор: Канадская ассоциация психического здоровья, BC Division

 

Если вы плохо себя чувствуете, важным первым шагом будет обращение к врачу или другому медицинскому работнику. Вы можете получить диагноз, который попытается описать вашу проблему со здоровьем и даст некоторые ответы. Но если у вас диагностировано психическое заболевание, у вас может остаться больше вопросов, чем ответов. Вы можете задаться вопросом, почему это случилось с вами и как диагноз повлияет на вашу жизнь.Получение диагноза может быть трудным опытом, но важно помнить, что вы не являетесь своим диагнозом — вы человек, который имеет дело с психическим заболеванием.

Медицинская система может быть не единственным способом справиться с проблемами психического здоровья. Вам не обязательно принимать строго медицинскую точку зрения — некоторые люди находят это полезным, а другие нет. Но вам, вероятно, придется работать с людьми в медицинской системе, такими как врачи и специалисты в области психического здоровья, чтобы получить доступ к лечению и другим формам поддержки.

Топ

Почему я?

Когда у вас диагностируют проблемы со здоровьем, особенно хронические проблемы со здоровьем, нормально чувствовать много разных вещей. Внезапные признаки психического заболевания могут быть очень пугающими. Даже если вы уже некоторое время подозреваете психическое заболевание, услышать диагноз от врача все равно может быть неприятно. То, как ваш лечащий врач исследовал вашу проблему и объяснил вам диагноз, также может оказать большое влияние на ваше отношение к ней.Многие люди чувствуют некоторую комбинацию:

  • Облегчение —У моей проблемы есть имя, и теперь я знаю, почему я плохо себя чувствую.

  • Надежда — Я могу найти эффективное лечение. Теперь я могу понять, как с этим справиться.

  • Страх — Я боюсь того, что, по моему мнению, означает мой диагноз.

  • Шок/Отрицание — Этого не может быть. Не я.

  • Стыд — Это отражение того, кто я как человек.Я чувствую себя ущербным.

  • Путаница —Я не понимаю, что все это значит. Я не думаю, что мой диагноз соответствует тому, как я вижу проблему.

  • Гнев —Почему это случилось со мной?

  • Вина —Как это случилось? Это моя вина.

  • Горе —Моя жизнь никогда не будет прежней. Я чувствую, что потерял себя.

  • Потеря контроля —Я чувствую себя бессильным.Я не знаю, что делать. Не представляю, как я когда-нибудь справлюсь с этим.

Быть диагностированным психическим заболеванием может быть очень сложно. У вас могут возникнуть трудные мысли по поводу диагноза. Вдобавок ко всему, вы также можете иметь дело с трудными чувствами, такими как вина и самообвинение, которые сами по себе являются частью многих психических заболеваний. Вы также можете беспокоиться о том, как отреагируют другие.

Со временем вы станете экспертом в области собственного психического здоровья. Но на раннем этапе вся информация может быть запутанной или даже противоречивой.Все, что вам нужно знать, это то, что это нормально — чувствовать, что вы не уверены, как психическое заболевание вписывается в вашу жизнь, и что это нормально — потратить время на то, чтобы во всем разобраться. Самое главное, вы не одиноки.

Это моя вина?

Легко задаться вопросом, не вызвали ли вы психическое заболевание сами. Близкие члены семьи также могут винить себя. Никто не застрахован от проблем с психическим здоровьем. Это не моральная слабость или недостаток вашего характера. Как и другие состояния здоровья, это очень редко связано с одной конкретной вещью.

Почему так долго не могли поставить диагноз?

Диагностика психического заболевания может занять много времени. Возможно, вам потребовалось некоторое время, чтобы понять, что что-то не так, и обратиться за помощью. Затем ваш специалист по психическому здоровью должен тщательно искать подсказки, основанные на вашей информации. Они могут не поставить вам диагноз, пока не поймут, что вы чувствуете. При некоторых психических заболеваниях симптомы обычно должны проявляться в течение определенного периода времени или следовать определенной схеме, что может увеличить продолжительность времени, необходимого для постановки диагноза.Возможно, вашему врачу также придется выяснить, не усугубляют ли какие-либо другие проблемы с физическим здоровьем ваши проблемы с психическим здоровьем. Наконец, ваш специалист по психическому здоровью рассмотрит, что происходит в вашей жизни, прежде чем ставить диагноз.

Почему у меня разные диагнозы?
  • У вас диагностировано более одного психического заболевания. Люди часто страдают более чем одним психическим заболеванием одновременно. Например, депрессия может сопровождаться другими психическими заболеваниями.

  • Ваш диагноз меняется — диагноз может измениться со временем или при появлении новой информации. Ваш специалист по психическому здоровью может обнаружить симптомы, указывающие на другой диагноз. Вам может поставить диагноз кто-то, у кого меньше опыта в распознавании вашей конкретной группы симптомов, или кто-то, кто не тратил много времени на то, чтобы задавать вам вопросы. Кроме того, руководства, используемые для диагностики психических заболеваний, могут время от времени обновляться, поэтому критерии, используемые для постановки диагноза, могут измениться, а также могут измениться названия или группы психических заболеваний.

Что делать, если я не согласен с моим диагнозом?

Некоторым людям кажется, что их диагноз не соответствует тому, как они видят свою проблему. Для некоторых может оказаться, что диагноз неточен. Но другие все еще считают, что это не подходит, даже после того, как все усердно работали, чтобы найти точный диагноз.

На ранних стадиях любого психического заболевания люди находят способ понять их симптомы. Возможно, вы думали, что просто устали больше, чем обычно, на ранних стадиях.Люди вокруг вас могут усилить это понимание. Если ваш диагноз изменится, вы можете почувствовать, что ваше первоначальное понимание имеет больше смысла. Выяснение того, как любой диагноз соответствует вашей жизни, — это процесс, который требует времени. С новым диагнозом вам, возможно, придется начать тот же процесс заново. Чувства или предположения, такие как стыд или страх, также могут затруднить согласие с диагнозом.

Доступ к специализированным программам или услугам здравоохранения часто зависит от диагноза. Даже если вы не полностью согласны с этим или не понимаете решение прямо сейчас, диагностика может быть полезным способом попробовать различные методы лечения и обратиться к поставщикам медицинских услуг.

Топ

Что теперь?

Диагноз — это только отправная точка. Даже если вы подозреваете, что живете с психическим заболеванием в течение длительного времени, вам, вероятно, понадобится дополнительная информация, которая поможет вам на пути к выздоровлению. Эта информация поможет вам понять, что вам нужно сделать, чтобы восстановить и поддерживать благополучие.

Информация о психических расстройствах

Возможно, вы уже знаете основы своего диагноза, например, как выглядят симптомы. Если вы не знаете основ, вам нужно задавать вопросы профессионалам и группам, которым вы доверяете.В какой-то момент вам нужно будет выйти за рамки основ, например:

.
  • Как это психическое заболевание может повлиять на вашу жизнь и что вы можете с этим поделать

  • Какие виды лечения и поддержки доступны

  • Чего следует ожидать при лечении и восстановлении

  • Как вы можете улучшить свое выздоровление

Вы можете узнать о психических заболеваниях у своего лечащего врача, в группе поддержки, в общественных организациях или самостоятельно из книг или на веб-сайтах.Для получения дополнительной информации о том, как найти качественную информацию по темам психического здоровья, см. информационный лист «Оценка информации о психическом здоровье и употреблении психоактивных веществ» на сайте www.heretohelp.bc.ca.

Рассказывать другим

После того, как вы узнали свой диагноз, вы можете задаться вопросом, следует ли вам сообщить об этом другим в вашей сети, например, вашей семье, друзьям или коллегам. В разных сферах вашей жизни могут быть как преимущества, так и риски раскрытия информации. Например, сообщение на рабочем месте или в школе о том, что у вас есть инвалидность, может позволить вам внести изменения, которые помогут вам работать или учиться более эффективно, но это также может привести к стигматизации и дискриминации.Для получения дополнительной информации о раскрытии инвалидности (включая психическое заболевание) на работе см. «Раскрытие информации о вашей инвалидности: юридическое руководство для людей с ограниченными возможностями в Британской Колумбии» от Disability Alliance BC по адресу disabledalliancebc.org/disclosureguide/.

Думая о лечении, выздоровлении и не только

Может потребоваться время, чтобы найти точную комбинацию лечения и поддержки для вас, но вы можете ожидать, что почувствуете себя лучше.

Большинство людей говорят о выздоровлении с точки зрения управления симптомами, чтобы они могли жить хорошо, не позволяя своей болезни мешать.Путь выздоровления у всех выглядит по-разному. Некоторые части могут занять много времени, в то время как другие пройдут быстро. Время от времени вы можете даже сделать несколько шагов назад. Важно быть добрым к себе, работать над своим здоровьем так, как это имеет смысл для вас, и искать дополнительную поддержку, когда она вам нужна.

Топ

Упражнение: Размышление о своем диагнозе

Как описано в этом листе, вы можете испытывать сильный шок и замешательство. Если вы не можете перестать думать о своем диагнозе, если вы чувствуете себя хуже или напуганы, небольшое письмо может помочь вам лучше понять ситуацию.

Запись своих мыслей, опасений, вопросов и целей может быть очень полезным инструментом, который поможет вам разобраться в своем диагнозе и понять, что вы собираетесь делать дальше. Если вы проработаете это в письменной форме, это также поможет вам описать, через что вы проходите, близким или медицинским работникам. Кроме того, если вам необходимо получить доступ к различным услугам и поддержке, различные специалисты могут начать спрашивать вас о вашем диагнозе, в том числе о том, кто поставил диагноз и когда это произошло. Записывание вещей может помочь вам вспомнить то, что вам сказали.Если вы также добавите свои мысли и опасения, запись может помочь вам увидеть собственный прогресс с течением времени на пути к выздоровлению.

Шаг 1

Перед тем, как вы сможете разобраться со своим диагнозом, вы должны быть в состоянии выразить его словами. Ответьте на следующие вопросы в своем дневнике:

  • Какой диагноз вам поставили?

  • Кто поставил вам диагноз?

  • Когда вам его дали (дата)?

  • Кто-нибудь еще подтвердил этот диагноз? когда?

  • Какие исследования были проведены для постановки диагноза?

  • Говоря простым языком, что означает этот диагноз? Что это включает?

  • Какие вопросы вы задавали после того, как вам поставили подтвержденный диагноз?

  • Если вы помните, какие ответы вам давали на ваши вопросы?

  • Как много вы уже знали о своей болезни? Маленький? Некоторый? Много?

  • Какие отношения и предположения у вас были о людях с таким же диагнозом до этого?

  • Насколько вы принимаете этот диагноз? Полностью, Не уверен, Не принимаю?

  • Какой смысл в том, что вы пережили?

  • Планируете ли вы поделиться своим диагнозом с близкими?

  • Если да, то что вы скажете? кому? когда?

  • Во время стресса важно быть добрым к себе.Что вы делаете — или что вы собираетесь начать делать сейчас — для себя в результате этого диагноза?

Этап 2

Теперь, когда вы определили диагноз, вы готовы подумать о том, как вы с ним справляетесь. Ответьте на следующие вопросы в своем журнале:

  • Насколько хорошо я отвечаю на вопросы близких о моем состоянии?

  • Насколько хорошо я отношусь к специалистам, занимающимся моим лечением?

  • Насколько комфортно мне будет обращаться за помощью в психиатрическую организацию или группу поддержки?

  • Сколько у меня надежд на будущее? Насколько это реалистично?

  • Какую поддержку я чувствую от своих близких, чтобы справиться с реальностью моего диагноза?

  • Какие трудности или препятствия я предвижу, чтобы получить наилучший уход за собой?

Этап 3

После того, как вы оцените, как вы справляетесь со своим диагнозом, вы готовы разработать для себя план действий.Запишите этот план действий в свой журнал:

Мой план действий по лечению моего диагноза

  • Мой диагноз:

  • Моя следующая встреча с моим лечащим врачом:

  • Я получу ответы на следующие вопросы по диагностике:

  • Я постараюсь получить полную информацию о диагнозе и долгосрочных перспективах до (дата):

  • Я получу ответы на следующие вопросы о лечении:

  • Я выполню следующие задачи, чтобы помочь себе:

  • Я свяжусь с (человеком, людьми, группами), чтобы получить поддержку, когда она мне понадобится:

  • Я буду заботиться о своем здоровье, делая все возможное, чтобы:

  • Я буду пересматривать эти цели каждый (период времени).Датой моего первого отзыва будет (дата):

Если это упражнение не помогло

Если вам по-прежнему трудно справляться с диагнозом, рекомендуется обратиться за помощью. Вы можете поговорить со специалистом в области психического здоровья, например, с консультантом, с группой поддержки для людей, страдающих депрессией, или с другом или членом семьи, которому доверяете.

Это упражнение в дневнике было адаптировано с сайта Coping.org: Tools for Coping with Life’s Stressors психолога Джеймса Дж.Мессина, доктор философии, и Констанс М. Мессина, доктор философии.

Топ

Куда мне идти дальше?

Если вам трудно справиться со своим диагнозом, вы можете рассмотреть возможность помощи со стороны. Вот несколько мест, где можно посмотреть:

  • Доверенный друг или член семьи

  • Ваш семейный врач или практикующая медсестра

  • Организация по охране психического здоровья, такая как Канадская ассоциация психического здоровья

  • Группа онлайн-поддержки

  • Кризисная линия

  • Частный консультант, терапевт или психиатр

  • Ваша местная психиатрическая клиника или центр (вам может понадобиться направление врача)

Ваш врач или специалист по психическому здоровью может порекомендовать ресурсы в вашем районе.В дополнение к профессиональным ресурсам вам может быть полезна непрофессиональная поддержка. Если вы чувствуете себя комфортно, говоря о своем диагнозе, члены семьи или друзья, которым вы доверяете, могут предложить помощь и поддержку. Вот еще несколько мест, куда можно обратиться за помощью:

BC Partners для информации о психическом здоровье и употреблении психоактивных веществ

Посетите веб-сайт www.heretohelp.bc.ca для получения дополнительной информации о психических заболеваниях и других темах психического здоровья, самопроверок и личных историй. Вы также можете найти информационные бюллетени по работе с вашим поставщиком медицинских услуг и предотвращению рецидивов.Партнеры Британской Колумбии состоят из следующих семи организаций по охране психического здоровья и наркозависимости в Британской Колумбии. Они предлагают информацию, ресурсы и связь с общественными ресурсами по всей провинции.

  • Anxiety Canada: посетите сайт www.anxietycanada.com или позвоните по телефону 604-620-0744.

  • BC Schizophrenia Society: посетите сайт www.bcss.org. Звоните по телефону 1-888-888-0029 (звонок бесплатный в Британской Колумбии) или 604-270-7841 (в Большом Ванкувере).

  • Подразделение Британской Колумбии Канадской ассоциации психического здоровья: посетите веб-сайт www.cmha.bc.ca или позвоните по телефону 1-800-555-8222 (звонок бесплатный в Британской Колумбии) или 604-688-3234 (в Большом Ванкувере).

  • Канадский институт исследований употребления психоактивных веществ: посетите сайт www.cisur.ca. Для получения направлений на поддержку и услуги, связанные с употреблением психоактивных веществ, обращайтесь в Справочную службу по вопросам алкогольной и наркотической зависимости по телефону 1-800-663-1441 (звонок бесплатный в Британской Колумбии) или 604-660-9382 (в Большом Ванкувере).

  • FamilySmart: посетите сайт www.familysmart.ca. Звоните по телефону 1-855-887 8004 (звонок бесплатный) или 604-878-3400 (в Большом Ванкувере).

  • Профилактика расстройств пищевого поведения Jessie’s Legacy, программа Family Services of the North Shore: посетите сайт jessieslegacy.com или позвоните по телефону 604-988-5281.

  • Ассоциация расстройств настроения Британской Колумбии, филиал организации Lookout Housing + Health Society: посетите сайт www.mdabc.net или позвоните по телефону 604-873-0103.

Группы поддержки

Группы поддержки — важный способ найти поддержку и информацию. Они могут помочь вам почувствовать себя менее одиноким и более связанным, даже если вы никому не рассказали о своем диагнозе.Вы можете найти группы поддержки в своем сообществе через организации психического здоровья в вашем сообществе, подобные перечисленным выше. Вы также можете найти группы поддержки в Интернете. Дополнительную информацию о выборе подходящей для вас группы поддержки см. в информационном бюллетене «Выбор подходящей вам группы поддержки» на веб-сайте www.heretohelp.bc.ca.

Это первый модуль в серии из трех частей. Два других модуля — «Работа с врачом при наличии у вас психического заболевания» и «Предотвращение рецидива психического заболевания».

 

 

Об авторе

Канадская ассоциация психического здоровья способствует всеобщему психическому здоровью и поддерживает устойчивость и выздоровление людей, страдающих психическим заболеванием, посредством государственного просвещения, общественных исследований, защиты интересов и прямых услуг.Посетите www.cmha.bc.ca.

 

© 2021 | Вернуться к началу | Дополнительные информационные листы

 

PDF-версия этого информационного листка будет доступна весной 2021 года. Свяжитесь с нами, если у вас есть какие-либо вопросы.

Используйте Apple Diagnostics для проверки вашего Mac

Программа диагностики Apple, ранее известная как Apple Hardware Test, может проверить ваш Mac на наличие проблем с оборудованием.

Если вы считаете, что у вашего Mac может быть проблема с оборудованием, вы можете использовать Apple Diagnostics, чтобы определить, какой аппаратный компонент может быть неисправным. Apple Diagnostics также предлагает решения и помогает обратиться за помощью в службу поддержки Apple.

Подготовьте свой Mac

  1. Выключите Mac.
  2. Отключите все внешние устройства, кроме клавиатуры, мыши, дисплея, подключения Ethernet (если применимо) и подключения к сети переменного тока.
  3. Убедитесь, что ваш Mac стоит на твердой, плоской, устойчивой поверхности с хорошей вентиляцией.

Запустить диагностику Apple

Силикон Apple

  1. Включите Mac и продолжайте нажимать и удерживать кнопку питания, пока Mac загружается.
  2. Отпустите, когда появится окно параметров запуска, в котором есть значок шестеренки с надписью «Параметры».
  3. Нажмите Command (⌘)-D на клавиатуре.
     

Процессор Intel

  1. Включите Mac, а затем сразу же нажмите и удерживайте клавишу D на клавиатуре во время загрузки Mac.
  2. Отпустите, когда увидите индикатор выполнения или вам будет предложено выбрать язык.
     

Посмотреть результаты теста

Apple Diagnostics показывает индикатор выполнения во время проверки вашего Mac:

По завершении тестирования Apple Diagnostics показывает результаты, включая один или несколько справочных кодов.Узнайте о справочных кодах Apple Diagnostics.

Чтобы повторить тест, нажмите «Выполнить тест еще раз» или нажмите Command-R.

Чтобы перезагрузить Mac, нажмите «Перезагрузить» или нажмите R.

Чтобы завершить работу, нажмите Завершить работу или нажмите S. 

Чтобы получить информацию о вариантах обслуживания и поддержки, убедитесь, что ваш Mac подключен к Интернету, затем нажмите «Начать» или нажмите Command-G. Ваш Mac перезапустится на веб-странице с дополнительной информацией. Когда вы закончите, выберите «Перезагрузить» или «Выключить» в меню Apple.

Узнать больше

Если вы не можете запустить Apple Diagnostics с помощью клавиши D на компьютере Mac с процессором Intel, попробуйте следующие решения:

  • Нажмите и удерживайте Option-D при запуске, чтобы использовать Apple Diagnostics через Интернет.
  • Убедитесь, что ваш Mac не использует пароль прошивки.

Дата публикации:

Бред прогресса: Руководство по психиатрии по диагностике


1.Упорядочение безумия, нарушение цивилизации

МАЙ 2013 Г. – ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫЙ МОМЕНТ в истории медицины. Почти четверть века назад президент Джордж Буш-старший провозгласил 1990-е годы «десятилетием мозга», и по мере того, как это десятилетие подходило к концу, Американская психиатрическая ассоциация начала собирать целевую группу экспертов для проведения длительного процесса полного пересмотра Критерии, которые он использует для диагностики психических расстройств. Ему было поручено разработать новую версию своего Диагностического и статистического руководства (далее DSM ), которое привело бы наше понимание психических заболеваний в соответствие с самыми последними и замечательными достижениями в области науки о мозге.Почти полтора десятилетия спустя эти огромные совместные усилия, в которых участвовали тысячи квалифицированных специалистов в области психического здоровья, увенчались успехом. Неполные и ошибочные руководства прошлого были заменены блестящей новой версией, насчитывающей более 1000 страниц. Эта новая версия обещает перенести нас в дивный новый психиатрический мир, который учитывает весь огромный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в неврологии и психофармакологии, и который знаменует собой важный шаг вперед для профессии психиатра и тех, кто нуждаются в его услугах.

Примерно так хотели заставить вас поверить архитекторы DSM 5 и Американская психиатрическая ассоциация, которая наняла их и зарабатывает миллионы долларов в год на продаже этого огромного фолианта. Но, возможно, все не так радужно. Конечно, Гэри Гринберг (психотерапевт с докторской степенью) и Майкл Тейлор (который предпочитает называть себя нейропсихиатром) считают, что это не так. Их соответствующие анализы проекта DSM одинаково язвительны, хотя они подходят к проблеме психических заболеваний с противоположных точек зрения.Гринберг глубоко скептически относится к утверждению психиатрии, что «психическое страдание лучше всего понимать как болезнь». Тейлор, с другой стороны, считает Фрейда мошенником, презирает представление о том, что психическое заболевание имеет какое-либо значение, или имеет свои корни в значении, или что его можно лечить, обращаясь к психологическим проблемам. Для него психические симптомы — это не что иное, как эпифеноменальный шум, поверхностные проявления неупорядоченного мозга, который является единственным и единственным источником психических расстройств. Гринберг, напротив, рассматривает попытку свести человеческие беды к ущербному мозгу как то, что философы называют категориальной ошибкой (похоже, он готов уступить место биологии в генезисе некоторых видов психических расстройств, но настаивает на том, что это остается спекулятивным, а не научный).Тейлор без лишних слов выражает свое презрение к психотерапии и, в частности, к психоанализу. Он использует такие прилагательные, как «беспочвенный», «глупый», «бесполезный» и «деструктивный», и яростно заявляет, что «если бы психодинамическая терапия была лекарством, ее поддержка психиатрическим истеблишментом США была бы скандалом».

Оба мужчины, тем не менее, рассматривают DSM как катастрофу — психиатрию, построенную на таких основаниях, как шаткое, небезопасное, ненаучное предприятие, которому грозит надвигающаяся катастрофа.И как ни странно видеть двух таких нарциссических всезнайок (см. DSM IV TR диагноз 301.81, Нарциссическое расстройство личности), соглашающихся в чем-либо, ввиду их совершенно разных исходных точек и конкурирующего грандиозного чувства собственной важности. , они вполне могут быть правы.

2. История DSM

Начнем с краткого исторического контекста. Новый DSM , по собственным подсчетам, является пятой итерацией попытки американской психиатрии навести порядок в хаосе психических заболеваний.Кто-то может поспорить и назвать ее седьмой версией (была DSM III R , или исправленная редакция, и DSM IV TR , или текстовая ревизия, о которой я упоминал выше). Но давайте для простоты будем считать до пяти и ограничимся отмечанием того, что в своем последнем воплощении руководство перешло от римских цифр к арабской нумерологии, которой пользуются все остальные. Это не потому, что его архитекторы хотели избежать претензий, хотя это было бы похвальной целью, а потому, что они хотели позаимствовать условности индустрии программного обеспечения и проложить путь для промежуточных изменений: не более III R или IV ТР -х; теперь мы можем переключиться на DSM 5.1 , DSM 5.2 и так далее.

Мир до DSM III , однако, на самом деле не считается. Первые два издания руководства появились в 1952 и 1968 годах, когда психиатры были увлечены Фрейдом. Психоаналитики были сосредоточены на том, что они считали психопатологией отдельного случая, стоявшего перед ними. Их почти не интересовало построение широких нозологических категорий. Таким образом, их руководства представляли собой грубо склеенные брошюры, переплетенные спиралью. Даже вторая версия занимала не более 134 страниц, то есть сборник, возможно, из 100 различных диагнозов, которые были добавлены к самому беглому описанию.Различные расстройства были связаны с предположениями об их вероятном психодинамическом происхождении. Минимальное бюрократическое использование в крупных государственных больницах, в которых все еще находились сотни тысяч заключенных, DSM мало или совсем не интересовало большинство психиатров, практикующих амбулаторную психиатрию, которые теперь составляют большинство профессии. Он был настолько нематериален, что даже не был так полезен, как пресс-папье. Он стоил всего 3,50 доллара, и это было больше, чем думали многие практикующие.

DSM 5 будет продаваться по цене 100 долларов за копию или больше и принесет прибыль, исчисляемую десятками миллионов для организации, которая владеет (и ревностно защищает) свои авторские права в течение ожидаемого срока службы; даже находясь на грани отказа, DSM IV TR по-прежнему приносил 5 миллионов долларов в год в казну Американской психиатрической ассоциации. Любой специалист в области психического здоровья, который ожидает, что страховая компания возместит ему или ей услуги, должен использовать категории DSM , даже если это означает втиснуть беспорядок проблем пациента в его предопределенные схемы.Выберите неправильную категорию, и платеж будет отклонен, или уровни возмещения урезаны. Поскольку формулировки расплывчаты, а категории широки и пересекаются, найти что-то подходящее не составит труда. Область действия DSM теперь выходит далеко за пределы США; испытания лекарств и медикаментозное лечение стали привязаны к его диагностическим категориям, и поэтому неамериканцы тоже все больше полагаются на него.

Этот переход к психиатрическому миру, в котором доминирует книга, или, скорее, к антиинтеллектуальному набору категорий, зажатых между двумя обложками, можно датировать довольно точно.Публикация DSM III в 1980 году открыла наш так называемый неокрепелинианский мир (эпоха, названная в честь немецкого психиатра конца века, который впервые провел различие между ранним слабоумием, позже переименованным в шизофрению, и маниакально-депрессивным психозом). Каждый из последующих пересмотров руководства по психиатрии кодифицировал свой собственный фундаментальный подход к вселенной психических расстройств, и этот подход стал доминировать в нашем понимании психических заболеваний. Не совсем случайно, через несколько лет после появления DSM III психоаналитическая гегемония в американской психиатрии рухнула, уступив место биологии, неврологии и наркотикам.

Как ясно дают понять Тейлор и Гринберг, появление мира DSM III было реакцией на политический и эпистемологический кризис в американской психиатрии. Разнообразные критики, некоторые из которых называли себя антипсихиатрами (хотя среди них был по крайней мере один выдающийся психиатр, Томас Сас), а другие представители юридических профессий и смежных социальных наук начали нападать на научную репутацию психиатрии, намекая, что она действует в основном как двигатель. социального контроля.Уже вспыхнули споры об использовании психиатрии в Советском Союзе, чтобы заставить замолчать политических диссидентов, назвав их шизофрениками. Некоторые психиатры начали проверять надежность диагностических методов своей профессии, и данные, полученные этими людьми, были тревожными. Например, даже при идеальных обстоятельствах согласие между любыми двумя психиатрами редко достигает 50 процентов. Было очень неловко, когда тщательное изучение сравнительных диагностических практик в Лондоне и Нью-Йорке показало поразительно большое расхождение между двумя группами профессионалов: американские психиатры часто видели шизофрению там, где их британские коллеги диагностировали маниакально-депрессивное расстройство.Фармацевтические компании, которые к тому времени получали огромные прибыли от лекарств, предназначенных для лечения психических заболеваний (первый так называемый антипсихотик, торазин, был выпущен на рынок в 1954 году и выдвинул его владельца, Smith, Kline & French, в авангард фармацевтических домов). все более обеспокоены таким положением дел: как они могли разработать новые прибыльные соединения и убедить Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешить им выйти на рынок, если они не могли назначить однородные (или явно однородные) группы пациентов для плацебо и активного лечения группы? С годами эта проблема становилась все более актуальной; чтобы получить одобрение регулирующих органов, требовалось все больше и больше пациентов во множестве межнациональных центров для получения необходимых (хотя и незначительных) различий в статистической (не клинической) значимости.(Там, где эффекты лекарств значительны и однозначны, для получения статистически значимых результатов достаточно небольших групп; там, где эффекты сравнительно малы, как это обычно бывает в психиатрии, требуются все большие и большие выборки. Большее количество испытаний повышает вероятность обнаружения пара случайных положительных результатов, после чего данные о неудачных испытаниях могут быть закопаны — хотя, как мы увидим, не всегда надежно, как мы увидим. 

Хуже было впереди. Социальный психолог из Стэнфорда Дэвид Розенхан решил проверить диагностическую сообразительность психиатрии.Он набрал несколько псевдопациентов, проверил, чтобы исключить тех, у кого в анамнезе были психические расстройства, и проинструктировал их явиться в местное психиатрическое учреждение и пожаловаться, что они слышат голоса, говорящие что-то вроде «пустой» и «глухой». В остальном они должны были вести себя нормально и ждать развития событий. Всех госпитализировали в стационар с диагнозом «психотик» — в основном шизофреник, крайне тяжелый диагноз. Пациенты распознали подделку. Врачи этого не сделали. Когда их отправили домой, многих выписали с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии».Одного пациента пришлось спасать после нескольких недель заключения.

Исследование Розенхана, опубликованное на августовских страницах Science , самого важного общепопулярного научного журнала, издаваемого в Северной Америке, под заголовком «О том, как быть в здравом уме в безумных местах», произвело фурор. Напрасно психиатры пытались жаловаться на то, что исследование было несправедливым и методологически ошибочным. Они были разоблачены в суде общественного мнения как шарлатаны — как неспособные выносить даже элементарные суждения о здоровье и болезни.Психиатрия казалась шуткой, произвольным занятием с ужасными потенциальными последствиями для тех, кому поставили психиатрический диагноз. Если психиатры неспособны судить, кто сумасшедший, а кто в здравом уме, почему кто-то должен думать, что они лучше лечатся? Легитимность всей профессии висела на волоске.

Именно в таком контексте в 1970-х годах собралась группа психиатров под руководством Роберта Спитцера из Колумбийского университета, которой было поручено пересмотреть подход психиатрии к диагностике.Во многих отношениях их усилия следует признать замечательным успехом. Вначале они пренебрегали любой заботой об валидности, то есть о том, чтобы убедиться, что различия между психиатрическими диагнозами соответствуют реальным различиям в мире или, другими словами, что они разрезают природу по суставам. Мало кто из нас сомневается в том, что различия, скажем, между пневмонией и туберкулезом основаны на реальных патологических различиях между ними и на реальных внутренних сходствах патологии каждой болезни.Было бы мудро не вкладывать столько доверия в различия между психиатрическими ярлыками. Но если отбросить в сторону достоверность, нельзя отбрасывать надежность. Надежность — это статистически доказуемая способность любых двух клиницистов, столкнувшихся с одним и тем же пациентом, присвоить ему или ей одну и ту же диагностическую категорию. Именно здесь Спитцер и его команда сосредоточили свои усилия.

Для достижения своих целей целевая группа DSM III приняла подход «отметить квадратики» для присвоения ярлыков болезни.Найдите любые шесть из списка 10 симптомов, и вуаля, шизофреник. Почему шесть? Что ж, как позже выразился Спитцер, это казалось правильным. Сколько категорий болезней принимать и какие? Здесь тоже было много политики. Таким образом, количество психических заболеваний росло, и этот процесс беспрепятственно продолжался вплоть до публикации DSM 5 , который теперь впервые будет содержать такие новые «заболевания», как «расстройство накопления», «деструктивное настроение». Расстройство дисрегуляции» (склонность к вспышкам насильственной, неконтролируемой ярости), а в Приложении «Симптомный синдром ослабленного психоза» — категория, которая, вероятно, применяется к маленьким детям, предположительно идентифицируя тех, у кого больше шансов стать полноценными психотиками, хотя подавляющее большинство тех, кто так помечен, не идут по этому пути.С каждой итерацией руководство становилось все больше, как и диапазон человеческого поведения, попадающего в сферу деятельности психиатра. Последняя версия, например, противоречиво стирает различие между тяжелой утратой и депрессией, подчеркивая опасность, как отмечали другие критики, что обычная грусть и другие человеческие эмоции будут патологизированы, а затем будут лечиться мощными (и прибыльными) таблетками — мощными. и опасен, но не обязательно эффективен. Эти таблетки точно не психиатрический пенициллин.

В 1994 году рабочая группа под руководством Аллена Фрэнсиса опубликовала четвертое издание DSM . Во многих отношениях он послушно следовал по стопам Спитцера, хотя и продолжал добавлять новые диагнозы, а также расширять и ослаблять критерии, которые должны были быть соблюдены для постановки того или иного диагноза. Позже Фрэнсис предъявит мне обвинение, признав, что эпидемии аутизма и депрессии, последовавшие за выпуском DSM IV , были в значительной степени ятрогенными — результатом серии ошибок с его стороны, преднамеренных из лучших побуждений.Это заявление оказалось бы весьма спорным, вызвав гневную реакцию не только со стороны коллег-психиатров, но и со стороны семей пациентов с детьми с диагнозом синдром Аспергера или аутизма, которые считали, что он принижает или отрицает проблемы и трудности, с которыми столкнулись они и их дети. Они также видели в этом угрозу: доступ к необходимым социальным и образовательным услугам зависел от диагноза их детей.

3. Кризисная профессия

Книга Гринберга Книга Горя — это журналистский отчет о том, как появился DSM 5 .Это основано на множестве интервью, его собственном очень незначительном участии в полевых испытаниях, предназначенных для проверки части книги, и посещении семинаров и встреч, на которых работа продолжалась и где она подвергалась резкой критике. Это запутанный, но увлекательный рассказ о профессиональных конфликтах и ​​ревности, злословии и предательстве, обвинениях в алчности и жадности, а также маневрах Американской психиатрической ассоциации. Ирония иронии, это напомнило мне больше всего о кампаниях юридических преследований и попытках подорвать репутацию критиков, предпринятых могущественным врагом психиатрии, Церковью Саентологии.То дерзкая, то застенчиво популистская проза Гринберга также омрачена его постоянной потребностью внедриться в историю. Он делает пируэты и прихорашивается, преувеличивая собственную значимость, что отвлекает читателя от глубинной серьезности проблем, которые поднимает его отчет. Но, при этом, его репортаж представляет собой серьезное обвинение в тревожных деталях, стоящих за созданием чрезвычайно важного документа, и поднимает серьезные вопросы о будущем американской психиатрии.

DSM 5 должен был отличаться от своих предшественников. Руководители предприятия объявили, что логика, лежащая в основе двух предыдущих версий, изначально ошибочна, и что они все исправят. Опираясь на результаты неврологии и генетики, они отойдут от системы, основанной на симптомах, которую они теперь признали неадекватной, и создадут руководство, связывающее психические расстройства с функциями мозга. Они также учитывали бы тот факт, что психическое расстройство — это пространственная, а не категориальная вещь: вопрос того, чтобы быть более или менее нормальным, а не черно-белый мир, где здравомыслие находится в одном углу, а психическое заболевание — в другом.Это были грандиозные амбиции. Единственная проблема заключалась в том, что это было невыполнимое стремление. Все красивые картинки, придуманные нейробиологами, играющими с функциональными магнитно-резонансными изображениями, не могли и не давали того, что требовалось разработчикам DSM . Грубые измерения притока крови к различным областям мозга (на которых построены фМРТ-изображения) были плохой заменой надежной причинно-следственной связи поведенческих симптомов и дефектов мозга. Генетика также не лучше давала необходимые ответы.Поначалу блуждая по поводу этой химеры, те, кто возглавлял оперативную группу, в конечном итоге были вынуждены признать поражение, и к 2009 году они вернулись к описательному подходу.

Дальше началось самое интересное. Авторы DSM III и DSM IV , люди, построившие свою карьеру именно на этом подходе, начали яростную атаку на работы своих преемников. Роберт Спитцер начал нападение, но у него была тяжелая форма болезни Паркинсона.Вскоре за дело взялся Аллен Фрэнсис, уехавший на пенсию в Южную Калифорнию, чтобы заботиться о своей жене. Фрэнсис оказалась стойким критиком, который вышел за рамки чисто внутрипрофессиональной критики и начал постоянную кампанию очернения в основных средствах массовой информации. Он и Спитцер безжалостно критиковали науку (или отсутствие науки), лежащую в основе предлагаемых изменений, и предупреждали, что они еще больше выявят склонность психиатрии патологизировать нормальное человеческое поведение. Для ортодоксальных психиатров это было очень постыдное зрелище.Одно дело подвергнуться нападкам со стороны Тома Круза и саентологов, и совсем другое — подвергнуться резкому нападению со стороны своих собственных. Раненые лидеры американской психиатрии нанесли ответный удар ad hominem, утверждая, что Спитцер и Фрэнсис цепляются за прошлую славу, и дошли до того, что предположили, что последняя, ​​намного более энергичная из двоих, была мотивирована потенциальным потеря 10 000 долларов в год в виде гонораров, которые он все еще собирал с DSM IV . (Не упоминалось, насколько зависимой стала их профессиональная ассоциация от многомиллионных гонораров, которые новое издание обещало предоставить.) Затянувшаяся ссора привела к задержке выпуска нового руководства, но, по-видимому, мало изменила его основную структуру и содержание.

Фрэнсис, в частности, был одним из ключевых информаторов Гринберга, хотя и все более неохотно, потому что, несмотря на весь свой шум, он остается в глубине души верным психиатрическому предприятию в отличие от Гринберга. Но было много других желающих поделиться информацией о колбасном производстве. Однако немногие из них вышли из заколдованного круга, фактически работавшего над новым изданием руководства.APA заставило всех, кто присоединился к предприятию, подписать соглашение о неразглашении, и оно активно стремилось обеспечить соблюдение этой политики. Промежуточные документы, размещенные оперативной группой в Интернете, позже исчезли: тщетная попытка манипулировать историей. (Гринберг не единственный, кто принял меры предосторожности и загрузил эти документы, чтобы предотвратить их ретушь.) Британский блоггер-любитель Сьюзи Чепмен имела наглость создать сайт, посвященный критикам изменений и сбору их возражений. .Ей угрожали корпоративные юристы APA — сказали, что само название « DSM » защищено законом США о товарных знаках, и если она его использовала, ей следует ожидать судебного преследования. И снова издевательства дали обратный эффект. Информация о том, что произошло, просочилась, и ее сайт, переименованный, привлек больше посетителей, чем когда-либо.

4. Психиатрия Годо

Все это говорит о кризисе профессии. Один конкретный диагноз этого кризиса и предполагаемый путь развития профессии предложен Майклом Аланом Тейлором в книге «Плач Гиппократа: упадок американской психиатрии» , который предлагает вернуться к биологии в сочетании с настаиванием на исключительной роли психиатрии. медицинская идентичность.По его мнению, такой реорганизации профессии до сих пор не произошло. Таким образом, его книга — это жалоба, как указывает ее подзаголовок, на «упадок американской психиатрии». Это интересное понятие, потому что разговоры об упадке предполагают, что когда-то давно — кто знает, когда именно? — профессия была в здоровой форме только для того, чтобы пасть жертвой неправильного выбора и потерять прежнее состояние благодати.

Правда это или нет, но Тейлор cri de coeur относится к миру, который, как он утверждает, мы потеряли.Его история смешивает личный опыт и частично замаскированные анекдоты об отдельных пациентах с широкими характеристиками изменений в психиатрической вселенной. Практически все они, если ему верить, являются изменениями к худшему, предательством единственного истинного пути, который должен был характеризовать его профессию. Естественно, все, кроме Майкла Тейлора и горстки других просвещенных психиатров (или нейропсихиатров, как он предпочитает), проигнорировали трудный путь истинной психиатрической науки.Первая глава Тейлора называется «Истоки негодования», и его книга во многих отношениях представляет собой безудержную иронию.

Однако трудно точно сказать, где найти пропавший Золотой век. Конечно, его не существовало, когда Тейлор пришел в профессию в 1960-х, последнее десятилетие психоаналитического доминирования, о котором он сожалеет. Его также нельзя найти, как он старается пояснить, и в последующие годы.

В какой-то момент в своих размышлениях он действительно предлагает время и место, где может быть найден его психиатрический рай.Удивительно (по крайней мере, что касается этого историка психиатрии), он указывает на конец 19-го века как на этот потерянный рай — период, утверждает он, когда «США. психиатрия, по крайней мере, в северо-восточной части страны, была не хуже любой в мире». Я думаю, что узкий географический фокус — это попытка сделать правдоподобным то, что в противном случае могло бы показаться странным утверждением. В конце концов, когда 19-й век подходил к концу, американские психиатрические больницы, как и их аналоги в других местах, широко рассматривались как не более чем кладбища для еще дышащих.Руководившие ими алиэнисты (термин «психиатр» еще не был принят начальниками приютов) объясняли, что психические заболевания наследственны и безнадежны; их подопечные были сборищем дегенератов. Основным оправданием существования обширных психиатрических больниц была их грубая способность изолировать этих дефективных и не давать им воспроизвести больше себе подобных. Такая психиатрия конца 19-го века была бы странной нирваной.

Однако на северо-востоке Соединенных Штатов после Гражданской войны появилась новая группа специалистов, и эти люди, похоже, являются объектом почитания Тейлора.Они называли себя неврологами и, подобно Тейлору и его окружению просвещенных людей в начале 21 века, «понимали поведенческие симптомы как отражение мозгового или нервного расстройства». «Возобладала медицинская модель диагностики, — пишет Тейлор; психические расстройства рассматривались «как отражение различных заболеваний головного мозга, которые только и ждали детализации своей невропатологии». Вот «нейропсихиатрическая альтернатива», которая в противном случае является неясным объектом желания Тейлора, и в основе рецепта он предлагает свою профессию, поскольку она ищет выход из того, что он считает нынешним эпистемологическим и клиническим болотом.

Этот выбор по-прежнему, я думаю, любопытен, и не только потому, что мы все еще ждем — как бедняки ждут Годо — появления этих таинственных и давно известных невропатологических причин психических заболеваний. В конце концов, герои Тейлора — кажется, он особенно влюблен в Уильяма Хаммонда и Эдварда Спицку — не имели научного обоснования своих заявлений о том, что психические заболевания — это болезни мозга. Их утверждения были основаны на вере, они делали ставку на то, что медицинская наука откроет в какой-то неопределенный момент в будущем.Это ставка, которая еще не окупилась (за исключением важного случая сифилитического происхождения того, что раньше называлось общим параличом душевнобольных). То же возражение можно выдвинуть против утверждения Тейлора о том, что он знает единственный верный путь вперед для своей профессии. Что касается терапии — эти джентльмены конца века прописывали своим пациентам с «больным мозгом» — они охватывали весь спектр: использование блестящих машин из полированной латуни и хрома для подачи разрядов статического электричества для стимуляции нервов; принудительный постельный режим и высококалорийные диеты для накопления «жира и крови» и восстановления эластичности нервной системы; тонизирующие средства для нервной системы, не говоря уже об экстрактах яичек животных, которые Уильям Хаммонд продавал в больших и прибыльных масштабах своим многочисленным встревоженным пациентам.

Это был ром Золотого века.

Если оставить в стороне странные поиски Тейлора, как он оправдывает заявление о том, что его профессия находится в упадке? Как я уже говорил, если Тейлор и ненавидел профессию с уклоном в психоанализ, к которой он пришел в 1960-х, он больше не очарован тем, что пришло ей на смену. В его глазах DSM из третьего издания и далее — и, конечно, чем меньше говорится о его фрейдистских предшественниках, тем лучше — был:

.

[A] политический, а не научный документ […] [T] он процесс был и очень похож на законодательство о написании конгрессом.Процедура грязная, а результатов мало. Вместо «отметок» у нас есть новые никогда не подтверждаемые ярлыки и различия, такие как общее психотическое расстройство, расстройство личности, шизофреноподобное расстройство, биполярное расстройство I, II, III как отдельные заболевания и многие другие «мосты в никуда».

Количество диагнозов увеличилось, но не из-за каких-либо достижений в научном понимании психических заболеваний. «Взрыв диагнозов […] является сфабрикованным политическим процессом […] Фармацевтическая промышленность обожает взрыв состояний, потому что в качестве «медицинских диагнозов» категории DSM служат основанием для назначения лекарств.

Большинство сторонних наблюдателей, изучающих американскую психиатрию с 1980 года, видят профессию, которая, по-видимому, связана с биологическим редукционизмом, которая настаивает на том, что все психические заболевания коренятся в мозге и, таким образом, являются такими же болезнями, как и любые другие. Но Тейлор убежден, что эти утверждения — не более чем идеологическая показуха. Нет серьезной попытки, утверждает он, уделить должное внимание патологии головного мозга и связать ее с диагностическим процессом и с лечением. Резидентов не обучают должным образом, и они по-прежнему получают инструкции по нелепому предприятию, которое называется психотерапией, которую он отвергает как бесполезную форму лечения, от которой они обычно отказываются, когда становятся профессиональными взрослыми.В повседневной практике его коллеги стали приверженцами описательного руководства, основанного на псевдонауке, и поддались на уговоры фармацевтических компаний, став не более чем прославленными торговцами таблетками.

5. Рынок психических заболеваний и диагностики

И Тейлор, и Гринберг изо всех сил стараются указать, насколько вопиющим стало это искажение психиатрии. Более половины тех, кто работал над DSM IV , имели нераскрытые связи с фармацевтической промышленностью.В группе, работающей с аффективными расстройствами, таких было 100 процентов, а в группах, занимающихся тревожными расстройствами, — 80 процентов. Хотя Целевая группа DSM 5 сделала предварительные заявления о финансовых связях, тесные связи между клиницистами и промышленностью остаются нормой. На самом деле они выросли с 57 процентов тех, кто работал над DSM IV , до 80 процентов на этот раз — закономерность, которая не уникальна для психиатрии, но здесь особенно пагубна, потому что само определение того, что представляет собой психическое заболевание, остается прежним. субъективный.

Неудивительно, что в последней версии, как сообщает Тейлор:

Рекомендации были ослаблены для выявления нескольких состояний, что вызвало опасения, что система психического здоровья будет перегружена людьми, отвечающими новым диагностическим критериям, но не больными. Стандарты приемлемой надежности также были смягчены, так что нынешние полевые испытания предлагаемой системы дали результаты, которые были хуже, чем в предыдущих версиях, включая DSM II .Разбавление поможет фармацевтической промышленности, потому что чем больше людей идентифицируется как больной, тем больше оправданий для увеличения количества рецептов.

Однако проблема глубже, чем профессиональная коррупция. По крайней мере, в одном получившем широкую огласку случае в проекте DSM 5 предлагалось ужесточить набор определений. Ярлык «аутизм» (и ряд связанных с ним «заболеваний») должен был быть заменен глобальной категорией «расстройства аутистического спектра»; в процессе «синдром Аспергера», широко используемый диагноз, должен был исчезнуть.Многие люди, получившие в настоящее время такой диагноз, скорее всего, окажутся брошенными на произвол судьбы. Для таких пациентов и их семей потеря ярлыка означала потенциально катастрофические последствия, поскольку доступ к целому ряду финансируемых государством социальных и образовательных услуг зависит от постановки необходимого медицинского диагноза. Реакция была предсказуема и яростна. Оказывается, критерии психической инвалидности легко расширить. Обратить этот процесс вспять чрезвычайно трудно.

На самом деле, как ясно показывают некоторые тревожные отрывки из книги Гринберга, коварное и разлагающее влияние Большой Фармы и ее союзников на практику психиатрии гораздо глубже, чем ее влияние на сами руководства. Не довольствуясь обширным набором «болезней», которые они уже имели право выявлять, «лидеры общественного мнения» в профессии сконструировали еще больше болезней, чтобы извлечь из них выгоду. Особой мишенью гнева Гринберга является Джозеф Бидерман, ведущий детский психиатр в Гарварде, который вместе со своими коллегами руководил созданием детского биполярного расстройства и начал прописывать детям особо опасные и часто опасные для жизни лекарства «не по прямому назначению». — то есть без малейшего тестирования безопасности и эффективности у таких пациентов.

Одной из особенностей американской медицины является то, что после того, как лекарства прошли долгий и дорогостоящий процесс лицензирования для одной цели, клиницисты могут небрежно назначать их другим, несмотря на отсутствие научных данных, подтверждающих такую ​​практику. Самим фармацевтическим компаниям запрещено открыто одобрять эту практику — подробнее об этом в аннотации — поэтому обходной путь состоял в том, чтобы привлечь «лидеров общественного мнения» через видных академических врачей, рекламирующих использование не по прямому назначению и поощряющих их овечье поведение. последователи (и отчаянные потребители), чтобы принять новую волшебную таблетку.Бидерман вместе с Чарльзом Немероффом, который тогда работал в Университете Эмори, и Аланом Шацбергом из Стэнфорда (116-м президентом Американской психиатрической ассоциации) во многих отношениях являются образцами такого поведения. По иронии судьбы, именно Шацберг во время своего президентства в 2009 году яростно отреагировал на критику Аллена Фрэнсиса в адрес целевой группы DSM 5 , указав на гонорар в размере 10 000 долларов, который Фрэнсис все еще получал от DSM IV . По-видимому, 4,8 миллиона долларов в виде опционов на акции, которые Шацберг имел в компании по разработке лекарств, или высокие гонорары, которые он получил от таких компаний, как Pfizer, не оказали такого же искажающего эффекта на его судебное решение — точно так же, как 960 000 долларов, которые Чарльз Немерофф получил от GlaxoSmithKline (в то время как сообщая своему университету только 35 000 долларов) не оказали на него влияния.И точно так же, как миллионы долларов, которые Бидерман и его коллеги в Гарварде получили за создание нового диагноза и массового нового рынка антидепрессантов и нейролептиков второго поколения для детей младшего возраста (препаратов, связанных с массовым увеличением веса, нарушением обмена веществ, диабетом и преждевременным смерти) не имели никакого отношения к их поведению!

К чести Гринберга, он яростно скептически относится к такому лицемерию. Бидерман кажется особой целью его гнева. Он цитирует другого детского психиатра, Дэвида Шаффера из Колумбии, об эпидемии, которую помог породить Бидерман: «Бидерман был мошенником.Он позаимствовал болезнь и применил ее хаотично. Он привел нелепые данные, которым никто из нас не поверил», — но я бы добавил, что многие СМИ и отчаявшиеся родители проглотили их целиком. «Это навлекло на детскую психиатрию дурную славу и стало ужасным бременем для семей детей, получивших этот ярлык».

Настроения явно такие же, как и у Гринберга. Но мошенник или нет, но Бидерман по-прежнему обосновался в Гарварде, столь же влиятельный, как и прежде, а Шацберг по-прежнему в Стэнфорде (хотя, возможно, по совпадению, а возможно, и нет, он перестал возглавлять кафедру психиатрии в 2010 году).Эмори сначала ничего не делал с жалобами, направленными на Немероффа, но после сильного политического давления со стороны Сената Соединенных Штатов и, в частности, сенатора Чака Грассли, он был впоследствии лишен поста председателя департамента и ему было запрещено принимать дополнительные щедрости фармацевтической компании. Вскоре он покинул университет. Однако не стоит волноваться; с тех пор он вновь появился на кафедре психиатрии в Университете Майами. Реальность такова, что эти ученые привлекают огромное количество средств для своих исследований, а исследовательские университеты Америки научились закрывать глаза на этические недостатки, если предлагаемые деньги достаточно заманчивы.

Если все эти махинации обеспечивают достаточную поддержку утверждению Тейлора о том, что его профессия находится в кризисе, гниение на этом не заканчивается. Антипсихотические и антидепрессанты обычно входят в пятерку самых прибыльных классов рецептурных лекарств на планете, и, как всегда, основная часть этих доходов зарабатывается в Соединенных Штатах. В погоне за ними многонациональная фармацевтическая промышленность проявляла безжалостность и беспринципность. В последние годы было много разговоров о доказательной медицине, но для того, чтобы такой подход работал, доказательства должны быть такими, какими кажутся.

А это не так. Фармацевтические компании владеют двойными слепыми контролируемыми испытаниями, на которые мы полагаемся, чтобы оценить ценность новых лекарств. Они владеют данными. Они манипулируют данными. Они скрывают данные, которые им не нравятся и которые противоречат их личным интересам. Их рекламные агентства пишут научные статьи, которые затем появляются даже в самых престижных медицинских журналах — Journal of the American Medical Association , New England Journal of Medicine , The Lancet — с добавлением имен наиболее выдающихся академических исследователей. .Данные о побочных эффектах, даже о фатальных побочных эффектах, замалчиваются и скрываются, а затем выходят в свет только благодаря процессу обнаружения, обеспечиваемому коллективными исками. Между тем реклама, направленная непосредственно на потребителя, все больше стимулирует продажи лекарств, и ни врачи, ни их пациенты, похоже, не понимают и не действуют в соответствии с разницей между статистической значимостью и клинической значимостью.

Гринберг и Тейлор в лучшем случае лишь мимоходом упоминают весь этот жалкий аспект той неразберихи, из которой состоит современная психиатрия.Недавно его подробно разобрал Дэвид Хили, англо-ирландский психиатр, который занимает одно из первых мест в списке самых ненавидимых фармацевтических компаний. Его Pharmageddon (University of California Press, 2012) заслуживает гораздо большего внимания, чем ему уделялось на сегодняшний день.

Проблемы такого рода, безусловно, не уникальны для психиатрии, и каждый, кто помнит скандалы вокруг болеутоляющего Vioxx, знает. Но они были заметной чертой психиатрического ландшафта за последнее десятилетие, создав лавину дурной славы, а иногда и возмещение ущерба.GlaxoSmithKline, например, признала себя виновной в совершении уголовных преступлений и заплатила 3 ​​миллиарда долларов (да, это с буквой «б»), чтобы урегулировать обвинения в мошенничестве с потребителями при маркетинге своего антидепрессанта Paxil, годовой объем продаж которого, следует отметить, составил 2,7 доллара. миллиард. Pfizer выплатила 430 000 долларов в качестве возмещения ущерба в рамках одного судебного процесса в связи с незаконной пропагандой нестандартного использования Нейронтина, противосудорожного препарата, для лечения психических расстройств — кампания по продажам, которая увеличила продажи препарата до 2,7 миллиарда долларов в 2003 году; теперь ему грозит групповой федеральный иск, поданный Aetna Insurance за то же поведение, которое вполне может привести к огромным убыткам.В 2007 году Bristol-Myers Squibb урегулировала аналогичные претензии в отношении маркетинга своего препарата Abilify, так называемого атипичного антипсихотика, за 519 миллионов долларов. Johnson & Johnson была оштрафована на 1,2 миллиарда долларов за сокрытие рисков увеличения веса, диабета и инсульта, связанных с их антипсихотическим препаратом рисперидоном. Так оно и есть. Другие судебные процессы выявили преднамеренное сокрытие данных, указывающих на более высокий риск самоубийства среди детей и подростков, которым назначают селективные ингибиторы обратного захвата сератонина (СИОЗС), наиболее широко назначаемую группу антидепрессантов.В течение многих лет Big Pharma отрицала существование таких данных или рисков.

Возможно, эти награды и связанная с ними неблагоприятная огласка помогают объяснить, почему Большая Фарма сейчас неохотно финансирует дальнейшие исследования в области психофармакологии и резко сократила финансовые субсидии, которые раньше предоставляла Американской психиатрической ассоциации. Гринберг сообщает АПА:

[Его] доход от фармацевтической промышленности, который в 2006 году составлял более 19 миллионов долларов, к 2009 году сократился до 11 миллионов долларов, и прогнозировалось, что он упадет еще […]] [Кроме того] журнальная реклама фармацевтических компаний снизилась на 50 процентов по сравнению с максимумом 2006 года.

6. Это все мошенничество?

В прошлом году в статье, опубликованной в Times Literary Supplement , я отметил, что решение Американской психиатрической ассоциации выпустить еще одну ошибочную версию своего Диагностического и статистического руководства было огромной авантюрой. Я утверждал, что за эти годы компания построила огромную и ветхую надстройку на невероятно хрупком фундаменте, и поэтому она должна была молиться, чтобы вся хитроумная штуковина Руба Голдберга не рухнула в кучу обломков.Как и большинство молитв, АПА остались без ответа — или же они получили ответ, которого заслуживают грехи организации. 6 мая, всего за две недели до того, как DSM 5 должен был появиться на рынке, Томас Инсел, директор Национального института психического здоровья, сделал объявление. Он заявил, что руководство страдает научной «недостоверностью […] Пока исследовательское сообщество считает DSM библией, мы никогда не добьемся прогресса. Люди думают, что все должно соответствовать критериям DSM , но знаете что? Биологи никогда не читали эту книгу.По его словам, NIMH «переориентирует свои исследования с категорий DSM , [потому что] психически больные заслуживают лучшего». Ой. В духе нагромождения один из его предшественников на посту директора Института, Стивен Хайман, добавил свою оценку всему предприятию. По его мнению, это было:

.

совершенно неправильно, как [его авторы] не могли себе представить […] [Что] на самом деле они создали, было абсолютным научным кошмаром. Многим людям, которым ставят один диагноз, ставят пять диагнозов, но у них не пять болезней, а одно основное заболевание.

Роберт Спитцер и Аллен Фрэнсис, не говоря уже о Майкле Тейлоре и Гэри Гринберге, похоже, нашли сочувствие к своей критике.

На самом деле все немного сложнее. Думаю, Инзел не возражал бы против подходов к психическим расстройствам, лежащих в основе критики Гэри Гринберга. Его симпатии твердо связаны с направлением нейропсихиатрии, которое, как утверждает Майкл Тейлор, является путем вперед для профессии: акцент на предполагаемых биологических основах психических расстройств при исключении любого другого подхода.Это красивая фантазия, которая хорошо согласуется с заявлением президента Обамы от 2 апреля 2013 года о том, что он планирует профинансировать инициативу стоимостью 100 миллионов долларов — BRAIN, или Исследования мозга посредством продвижения инновационных нейротехнологий — чтобы раскрыть «огромную тайну» человеческого мозга. . Есть только одна проблема: у нас нет пока даже зачатков знаний, необходимых для реконструкции психиатрии на такой биологической основе. Мы даже не обладаем достаточными знаниями, чтобы безопасно сложить все яйца в эту корзину.Действительно, многие из нас согласятся с Гэри Гринбергом в том, что крайне маловероятно, что сложности психических заболеваний можно свести к таким грубым упрощениям.

Мы застряли. Описательная психиатрия находится в руинах, как показывают книги Тейлора и Гринберга, а события этого месяца (май 2013 года) сделали ее еще более очевидной. Но в настоящее время у него нет правдоподобного соперника.

Разговаривая с Гринбергом несколько месяцев назад, Томас Инсел, тот же самый человек, который теперь официально отрицает DSM 5 , небрежно заметил, что большинство его коллег-психиатров:

действительно верят [в то, что болезни, которые они диагностируют с помощью DSM ], реальны.Но реальности нет. Это всего лишь конструкции. Шизофрения или депрессия нереальны […] нам, возможно, придется перестать использовать такие термины, как депрессия и шизофрения, потому что они мешают нам, путая вещи.

Кто-то может возразить, что слова главы NIMH, говорящие такие вещи, немного сбивают с толку или даже немного дестабилизируют. Конечно, если кто-то в его положении продолжает говорить такие неприятные истины, он угрожает самой легитимности психиатрического предприятия.Подобные замечания предполагают, что все это мошенничество. Саентологи и им подобные, должно быть, радостно потирают руки.

Представьте себе мир, подобный тому, который, кажется, приглашает Инсел, в котором психиатры фактически сравнялись с нами по поводу пределов своих знаний. Гринберг наметил такой мысленный эксперимент:

Что произойдет, если [психиатры] скажут вам, что они не знают, какая болезнь (если таковая имеется) вызывает у вас тревогу, депрессию или возбуждение, а затем, если они сочтут это оправданным, скажут вам, что существуют лекарства, которые могут помочь (хотя они на самом деле не знают, почему и какой ценой для вашего мозга, и сможете ли вы прекратить их принимать, если захотите; они также не могут гарантировать, что вы (или ваш ребенок) не станете тучными или диабетом, или умереть рано), и предложить вам рецепт [на эти вещества].

Статус психиатрии и без того достаточно шаток. Можно только догадываться, до какой глубины он может утонуть в таком прозрачном мире.

Возможно, по размышлении и врачи, и пациенты предпочли бы цепляться за свои иллюзии. Но, похоже, они не смогут делать это намного дольше. А что потом?

¤

Последние книги Эндрю Скалла включают Гробовщик разума , Сумасшедший дом: трагическая история мании величия и современной медицины и Безумие места / Место безумия .

Клиническая оценка, диагностика и лечение – ненормальная психология

2-е издание от августа 2020 г.

 

Обзор модуля

Модуль 3

охватывает вопросы клинической оценки, диагностики и лечения. Мы дадим определение оценке, а затем опишем ключевые вопросы, такие как надежность, валидность, стандартизация и конкретные используемые методы. С точки зрения клинической диагностики мы обсудим две основные системы классификации, используемые во всем мире, — DSM-5 и МКБ-10.Наконец, мы обсудим причины, по которым люди могут обращаться за лечением, и чего ожидать при этом.

 

Внешний вид модуля

  • 3.1. Клиническая оценка ненормального поведения
  • 3.2. Диагностика и классификация ненормального поведения
  • 3.3. Лечение психических расстройств – обзор

 

Результаты обучения модуля

  • Опишите клиническую оценку и используемые в ней методы.
  • Разъясните, как специалисты в области психического здоровья стандартизированно диагностируют психические расстройства.
  • Обсудите причины обращения за лечением и важность психотерапии.

 


 

3.1. Клиническая оценка ненормального поведения

 

Раздел Цели обучения

  • Определение клинической оценки.
  • Объясните, почему клиническая оценка является непрерывным процессом.
  • Дайте определение и проиллюстрируйте надежность.
  • Определите и проиллюстрируйте действительность.
  • Определение стандартизации.
  • Перечислите и опишите семь методов оценки.

 

3.1.1. Что такое клиническая оценка?

Чтобы специалист в области психического здоровья мог эффективно помочь в лечении клиента и знал, что выбранное лечение сработало (или работает), он/она должен сначала провести клиническую оценку клиента или собрать информацию и сделать выводы с помощью наблюдения, психологических тестов, неврологических тестов и интервью для определения проблемы человека и присутствующих симптомов.Этот сбор информации включает в себя изучение навыков, способностей, личностных характеристик клиента, когнитивного и эмоционального функционирования, социального контекста с точки зрения факторов стресса окружающей среды, с которыми он сталкивается, и культурных факторов, характерных для них, таких как их язык или этническая принадлежность. Клиническая оценка проводится не только в начале процесса обращения за помощью, но и на протяжении всего процесса. Это почему?

Подумайте об этом. Во-первых, нам нужно определить, нужно ли вообще лечение.Имея четкий отчет о симптомах человека и о том, как они влияют на повседневную деятельность, мы можем решить, в какой степени человек страдает. Предполагая, что лечение необходимо, нашей второй причиной для участия в клинической оценке будет определение того, какое лечение будет работать лучше всего. Как вы увидите позже в этом модуле, существует множество подходов к лечению. К ним относятся поведенческая терапия, когнитивная и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), гуманистически-эмпирическая терапия, психодинамическая терапия, парная и семейная терапия и биологические методы лечения (психофармакология).Конечно, при любом психическом расстройстве некоторые из вышеупомянутых методов лечения будут более эффективными, чем другие. Даже если несколько из них могут работать хорошо, это не означает, что конкретная терапия будет хорошо работать для этого конкретного клиента. Оценка может помочь понять это. Наконец, нам нужно знать, сработало ли применяемое нами лечение. Это будет включать в себя измерение до того, как будет использовано какое-либо лечение, а затем измерение поведения во время лечения. Мы даже захотим провести измерения после окончания лечения, чтобы убедиться, что симптомы расстройства не вернутся.Знание того, каковы базовые показатели человека для различных аспектов психологического функционирования, поможет нам увидеть, когда наступит улучшение.

Подводя итог, можно сказать, что получение исходных данных происходит в начале, реализация согласованного плана лечения происходит в большей степени в середине, а затем в конце происходит проверка того, что лечение приводит к желаемому результату. Из этого обсуждения должно быть ясно, что клиническая оценка представляет собой непрерывный процесс.

 

3.1.2. Ключевые концепции оценки

Процесс оценки включает в себя три важнейших понятия: надежность, валидность и стандартизация. На самом деле, эти три важны для науки в целом. Во-первых, мы хотим, чтобы оценка была надежной или последовательной. Помимо клинической оценки, когда у нашей машины есть проблема, и мы отправляем ее механику, мы хотим убедиться, что то, что говорит один механик, не так с нашей машиной, совпадает с тем, что говорит другой или даже два других.В противном случае инструменты измерения, которые они используют для оценки автомобилей, ошибочны. То же самое относится и к пациенту, страдающему психическим расстройством. Если один специалист в области психического здоровья говорит, что человек страдает большим депрессивным расстройством, а другой говорит, что проблема в пограничном расстройстве личности, то проблема заключается в используемом инструменте оценки (в данном случае DSM и об этом чуть позже). Обеспечение того, чтобы два разных оценщика согласовывались в своих оценках пациентов, называется межэкспертной надежностью .Другой тип надежности возникает, когда человек проходит тест в один день, а затем тот же тест в другой день. Мы ожидаем, что ответы человека будут последовательными, что называется надежностью повторного тестирования . Например, предположим, что человек сдает MMPI во вторник, а затем тот же тест в пятницу. Если за два дня между тестами не произошло ничего чудесного или трагического, баллы по MMPI должны быть почти идентичны друг другу. Что значит идентичный? Оценка на тесте и оценка на повторном тесте коррелируют друг с другом.Если тест надежен, корреляция должна быть очень высокой (помните, что корреляция варьируется от -1,00 до +1,00, а положительный результат означает, что по мере того, как растет один показатель, растет и другой, поэтому корреляция для двух тестов должна быть высокой на положительная сторона).

Помимо надежности, мы хотим убедиться, что тест измеряет именно то, что заявлено. Это называется валидность . Допустим, разработан новый тест для измерения симптомов депрессии. Его сравнивают с существующим и проверенным тестом, таким как шкала депрессии Бека (BDI).Если новый тест измеряет депрессию, то показатели по нему должны быть в значительной степени сопоставимы с показателями, полученными BDI. Это называется одновременной или описательной достоверностью . Мы могли бы даже спросить, выглядит ли инструмент оценки действительным. Если мы ответим «да», то оно имеет лицо достоверность, хотя следует отметить, что это не основано на каком-либо статистическом или доказательном методе оценки достоверности. Примером может служить личностный тест, который спрашивает о том, как люди ведут себя в определенных ситуациях.Следовательно, кажется, что он измеряет личность, или у нас есть общее ощущение, что он измеряет то, что мы ожидаем от него измерить.

Прогностическая достоверность — это когда инструмент точно предсказывает, что произойдет в будущем. Допустим, мы хотим узнать, будет ли старшеклассник хорошо учиться в колледже. Мы могли бы создать национальный экзамен для проверки необходимых навыков и назвать его чем-то вроде Scholastic Aptitude Test (SAT). Мы бы предложили старшеклассникам сдать его в выпускном классе, а затем подождать несколько лет, пока они поступят в колледж, и посмотреть, как у них дела.Если они хорошо сдали SAT, мы ожидаем, что к этому моменту они должны хорошо учиться в колледже. Если это так, то SAT точно предсказывает успех в колледже. То же самое относится к такому тесту, как Graduate Record Exam (GRE), и его способности прогнозировать успеваемость в аспирантуре.

Наконец, мы хотим убедиться, что опыт одного пациента во время прохождения теста или оценки будет таким же, как и у другого пациента, который проходит тест в тот же день или в другой день и с тем же тестером или с другим тестером.Это достигается с использованием четко изложенных правил, норм и/или процедур и называется стандартизацией . Не менее важно, чтобы специалисты в области психического здоровья интерпретировали результаты тестирования одинаково, иначе будет неясно, каково значение конкретной оценки.

 

3.1.3. Методы оценки

Итак, как мы оцениваем пациентов, находящихся на нашем попечении? В этом разделе мы обсудим наблюдение, психологические тесты, неврологические тесты, клиническое интервью и некоторые другие.

            3.1.3.1. Наблюдение. В разделе 1.5.2.1 мы говорили о двух типах наблюдения — натуралистическом , или наблюдении за человеком или животным в их среде, и лабораторном , или наблюдении за организмом в более контролируемых или искусственных условиях, где экспериментатор может использовать сложные оборудования и запишите сеанс на видео, чтобы изучить его позднее. Также можно использовать односторонние зеркала. Ограничение этого метода заключается в том, что процесс записи поведения вызывает изменение поведения, называемое реактивностью . Вы когда-нибудь замечали, что кто-то смотрит на вас, пока вы сидели и обедали? Если да, то что вы делали? Вы изменили свое поведение? Ты стал самосознательным? Скорее всего да, и это пример реактивности. Другая проблема заключается в том, что поведение, сделанное в одной ситуации, может не проявляться в других ситуациях, например, ваша вторая половинка действует только на футбольном матче, а не дома. Эта форма валидности называется перекрестной валидностью . Нам также нужно, чтобы наши оценщики наблюдали и записывали поведение таким же образом или имели высокую надежность между оценщиками.

            3.1.3.2. Клиническое интервью. Клиническое интервью — это встреча лицом к лицу между специалистом в области психического здоровья и пациентом, при которой первый наблюдает за вторым и собирает данные о поведении человека, его отношении, текущей ситуации, личности и истории жизни. Интервью может быть неструктурированным , в котором задаются открытые вопросы, структурированным , в котором задается определенный набор вопросов в соответствии с расписанием интервью, или полуструктурированным , в котором есть заранее заданный список вопросов, но клиницисты могут следить за конкретными вопросами, которые привлекают их внимание.Обследование психического состояния используется для систематизации информации, собранной во время интервью, и систематически оценивает пациента с помощью серии вопросов, оценивающих внешний вид и поведение. Последнее включает в себя уход за собой и позу тела, мыслительные процессы и содержание, включая неорганизованную речь или мысли и ложные убеждения, настроение и аффекты, такие, что чувствует ли человек безнадежность или приподнятое настроение, интеллектуальное функционирование, включая речь и память, и осознание окружения, включая то, где человек и какой сегодня день и время.Экзамен охватывает области, обычно не являющиеся частью собеседования, и позволяет специалисту в области психического здоровья определить, какие области требуют дальнейшего изучения. Недостатком интервью является то, что ему не хватает надежности, особенно в случае неструктурированного интервью.

            3.1.3.3. Психологические тесты и опросники. Психологические тесты оценивают личность клиента, социальные навыки, когнитивные способности, эмоции, поведенческие реакции или интересы. Их можно вводить индивидуально или группами в бумажной или устной форме. Проективные тесты состоят из простых неоднозначных стимулов, которые могут вызывать неограниченное количество ответов. Они включают в себя тест Роршаха или тест чернильных пятен и тест на тематическое апперцептивное восприятие , в котором человека просят написать полный рассказ о каждой из 20 показанных ему карточек и подробно рассказать о том, что привело к изображенной сцене, о чем думают персонажи, что они делают, и каков будет результат. Из ответа клиницист получает представление о тревогах, потребностях, эмоциях, конфликтах пациента, и человек всегда связывается с одним из людей на карточке.Другой проективный тест — это тест завершения предложения , в котором людям предлагается закончить неполное предложение. Примеры включают «Моя мама…» или «Я надеюсь…»

.

Опросы личности просят клиентов указать, относится ли к ним каждый пункт в длинном списке утверждений, и могут ли они задавать вопросы о чувствах, поведении или убеждениях. Примеры включают MMPI или Миннесотский многофазный опросник личности и NEO-PI-R, который представляет собой краткую оценку пяти основных областей личности — невротизма, экстраверсии, открытости, доброжелательности и добросовестности.Шесть граней определяют каждый из пяти доменов, и эта мера оценивает эмоциональный, межличностный, экспериментальный, поведенческий и мотивационный стили (Costa & McCrae, 1992). Эти инвентаризации имеют то преимущество, что ими легко управлять как профессионалу, так и отдельному лицу, проводящему их, они стандартизированы, объективно оцениваются и могут быть заполнены в электронном виде или вручную. Тем не менее, личность нельзя оценить напрямую, и поэтому вы никогда не узнаете человека полностью.

            3.1.3.4. Неврологические тесты. Неврологические тесты используются для диагностики когнитивных нарушений, вызванных поражением головного мозга опухолью, инфекциями или черепно-мозговыми травмами; или изменения в деятельности мозга. Позитронно-эмиссионная томография или ПЭТ используется для изучения химии мозга. Он начинается с того, что пациенту вводят радионуклид, который накапливается в мозгу, а затем укладывают его на стол для сканирования, а над его головой размещают кольцеобразный аппарат. Создаются изображения, которые дают информацию о функционировании мозга.Магнитно-резонансная томография или МРТ позволяет получать трехмерные изображения мозга или других структур тела с использованием магнитных полей и компьютеров. Он может обнаружить опухоли головного и спинного мозга или заболевания нервной системы, такие как рассеянный склероз. Наконец, компьютерная томография или компьютерная томография включают рентгеновские снимки головного мозга под разными углами и используются для диагностики повреждений головного мозга, вызванных травмами головы или опухолями головного мозга.

            3.1.3.5. Физикальное обследование. Многие специалисты в области психического здоровья рекомендуют пациенту обратиться к своему семейному врачу для медицинского осмотра, который очень похож на профилактический осмотр. Это почему? Некоторые органические состояния, такие как гипертиреоз или гормональные нарушения, проявляются поведенческими симптомами, сходными с психическими расстройствами. Исключение таких состояний может сэкономить дорогостоящую терапию или операцию.

            3.1.3.6. Поведенческая оценка. В области модификации поведения и прикладного анализа поведения мы говорим о так называемой поведенческой оценке , которая представляет собой измерение целевого поведения.Целевое поведение — это любое поведение, которое мы хотим изменить, и оно может находиться в избыточном состоянии, которое необходимо уменьшить, или в состоянии дефицита , которое необходимо увеличить. Во время поведенческой оценки мы узнаем об азбуках поведения, в которых Предшественники являются событиями окружающей среды или стимулами, которые запускают поведение; Поведение — это то, что человек делает, говорит, думает/чувствует; и Последствия являются результатом поведения, которое либо поощряет его повторение в будущем, либо препятствует его повторению в будущем.Хотя мы можем попытаться изменить поведение другого человека с помощью модификации поведения, мы также можем изменить свое собственное поведение, что называется самомодификацией. Человек самостоятельно измеряет и записывает ABC, что называется самоконтролем. В контексте психопатологии модификация поведения может быть полезна для лечения фобий, ослабления нарушений привычек и избавления человека от неадекватных когниций.

            3.1.3.7. Тесты интеллекта. Тестирование интеллекта определяет уровень когнитивных функций пациента и состоит из серии заданий, в которых пациенту предлагается использовать как вербальные, так и невербальные навыки.Примером может служить тест Stanford-Binet Intelligence , который оценивает подвижное мышление, знания, количественное мышление, визуально-пространственную обработку и рабочую память. Тесты интеллекта подвергались критике за то, что они не предсказывают будущее поведение, такое как достижения, и отражают социальные или культурные факторы / предубеждения, а не реальный интеллект. Кроме того, можем ли мы на самом деле оценить интеллект по одному измерению или есть несколько измерений?

 

Ключевые выводы

В этом разделе вы должны были изучить следующее:

  • Клиническая оценка – это сбор информации и получение выводов с помощью наблюдения, психологических тестов, неврологических тестов и интервью.
  • Надежность относится к постоянству измерений и может принимать форму надежности между испытаниями и повторными испытаниями.
  • Валидность — это когда мы гарантируем, что тест измеряет то, что он измеряет, и принимает формы параллельной или описательной, лицевой и прогностической валидности.
  • Стандартизация — это все четко изложенные правила, нормы и/или процедуры, обеспечивающие одинаковый опыт каждого участника.
  • Пациенты оцениваются с помощью наблюдения, психологических тестов, неврологических тестов и клинического интервью, каждый из которых имеет свои сильные стороны и ограничения.

 

Раздел 3.1 Контрольные вопросы

  1. Что означает, что клиническая оценка является непрерывным процессом?
  2. Дайте определение и проиллюстрируйте надежность, достоверность и стандартизацию.
  3. Для каждого метода оценки дайте его определение, а затем укажите его сильные стороны и ограничения.

 


 

3.2. Диагностика и классификация ненормального поведения

 

Раздел Цели обучения

  • Объясните, что значит поставить клинический диагноз.
  • Дайте определение синдрому.
  • Разъясните и проиллюстрируйте, что делает система классификации.
  • Определите две наиболее часто используемые системы классификации.
  • Опишите историю DSM.
  • Определите и объясните элементы диагноза.
  • Опишите основные категории расстройств DSM-5.
  • Опишите МКБ-10.
  • Объясните, почему необходимо гармонизировать DSM-5 и МКБ-11.

 

3.2.1. Клиническая диагностика и системы классификации

Перед началом любого вида лечения у клиента/пациента должно быть четко диагностировано психическое расстройство. Клинический диагноз — это процесс использования данных оценки для определения того, согласуется ли картина симптомов, которые проявляются у человека, с диагностическими критериями конкретного психического расстройства, изложенными в установленной системе классификации, такой как DSM-5 или МКБ-10 ( оба будут описаны в ближайшее время). Любой диагноз должен иметь клиническую ценность, то есть он помогает специалисту в области психического здоровья в определении прогноза, плана лечения и возможных результатов лечения (APA, 2013).Получение диагноза не обязательно означает, что человеку требуется лечение. Это решение принимается на основании тяжести симптомов, уровня стресса, вызванного симптомами, выраженности симптомов, таких как выражение суицидальных мыслей, рисков и преимуществ лечения, инвалидности и других факторов (APA, 2013). Точно так же пациент может не соответствовать всем критериям диагноза, но, тем не менее, нуждаться в лечении.

Симптомы, которые регулярно группируются вместе, называются синдромом .Если они также следуют такому же предсказуемому ходу, мы говорим, что они характерны для специфического расстройства . Системы классификации предоставляют специалистам в области психического здоровья согласованный список расстройств, относящихся к отдельным категориям, для которых имеются четкие описания и критерии для постановки диагноза. Ключевое слово здесь — отличительный. Люди, страдающие бредом, галлюцинациями, дезорганизованной речью, кататонией и/или негативными симптомами, отличаются от людей с первичным клиническим дефицитом когнитивных функций, который не связан с развитием, а является приобретенным (т.э., у них со временем наблюдается снижение когнитивных функций). Первый страдает расстройством шизофренического спектра, а второй страдает НИЗ или нейрокогнитивным расстройством. Последние можно дополнительно отличить от нарушений развития нервной системы, которые проявляются на ранних этапах развития и включают дефициты развития, которые вызывают нарушения в социальной, академической или профессиональной деятельности (APA, 2013). Эти три группы или категории расстройств можно четко отличить друг от друга.Системы классификации также позволяют собирать статистические данные для определения показателей заболеваемости и распространенности и соответствия требованиям страховых компаний в отношении выплаты требований.

Наиболее широко используемой системой классификации в Соединенных Штатах является Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , которое в настоящее время находится в 5-м издании и выпущено Американской психиатрической ассоциацией (APA, 2013). В качестве альтернативы Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) публикует Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) , которая в настоящее время находится в 10-м издании, а 11-е издание, как ожидается, будет опубликовано в 201 8 году.Мы начнем с обсуждения DSM, а затем перейдем к МКБ.

 3.2.2. Система классификации DSM

            3.2.2.1. Краткая история DSM . DSM-5 был опубликован в 2013 году и занял место DSM IV-TR (TR означает Text Revision; опубликовано в 2000 году), но история DSM восходит к 1944 году, когда Американская психиатрическая ассоциация опубликовала предшественник DSM. которая представляла собой «статистическую классификацию психически больных в лечебных учреждениях» и «…была разработана для улучшения информирования о типах пациентов, находящихся на лечении в этих больницах» (АПА, 2013, с.6). DSM претерпел четыре основных издания после Второй мировой войны и превратился в систему диагностической классификации, предназначенную для использования психиатрами и врачами, а также другими специалистами в области психического здоровья. Геркулесова задача по пересмотру DSM началась в 1999 году, когда APA приступила к оценке сильных и слабых сторон DSM в сотрудничестве с Отделом психического здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Всемирной психиатрической ассоциацией и Национальным институтом психического здоровья. Психическое здоровье (NIMH). Это сотрудничество привело к публикации монографии в 2002 году под названием Программа исследований для DSM-V .С 2003 по 2008 год АПА, ВОЗ, NIMH, Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) и Национальный институт по изучению алкоголизма и злоупотребления алкоголем (NIAAA) провели 13 международных конференций по планированию исследований DSM-5 «для обзора мировой литературы в конкретные диагностические области для подготовки к пересмотру при разработке как DSM-5, так и Международной классификации болезней, 11-й пересмотр (МКБ-11)» (APA, 2013).

После назначения председателя и заместителя председателя целевой группы DSM-5 в 2006 году члены целевой группы были отобраны и утверждены к 2007 году, а члены рабочей группы были утверждены в 2008 году.Эта группа предприняла интенсивный процесс «проведения обзоров литературы и вторичного анализа, публикации отчетов об исследованиях в научных журналах, разработки предварительных диагностических критериев, размещения предварительных проектов на веб-сайте DSM-5 для общественного обсуждения, представления предварительных результатов на профессиональных встречах, проведения полевых испытаний. , а также пересмотр критериев и текста» (APA, 2013).

Результатом стал «общий язык для общения между клиницистами о диагностике расстройств», а также осознание того, что критерии и расстройства, содержащиеся в нем, были основаны на текущих исследованиях и могут быть изменены с новыми данными, собранными «как внутри, так и между областями предполагаемые расстройства» (АПА, 2013).Кроме того, некоторые расстройства не были включены в основную часть документа, поскольку они не имели научных данных, подтверждающих их широкое клиническое использование, но были включены в Раздел III в разделе «Условия для дальнейшего изучения», чтобы «подчеркнуть эволюцию и направление развития болезни». научные достижения в этих областях для стимулирования дальнейших исследований» (АПА, 2013).

            3.2.2.2. Элементы диагноза. В DSM 5 говорится, что следующие ключевые элементы диагноза составляют (APA, 2013):

  • Диагностические критерии и дескрипторы. Диагностические критерии представляют собой рекомендации для постановки диагноза.Когда все критерии соблюдены, специалисты в области психического здоровья могут добавить спецификаторы тяжести и течения, чтобы указать текущее состояние пациента. Если все критерии не соблюдены, можно использовать такие обозначения, как «другие уточненные» или «неуточненные». Если применимо, вместе с диагнозом могут быть указаны степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая или экстремальная), описательные признаки и течение (тип ремиссии — частичная или полная — или рецидивирующая). Окончательный диагноз основывается на клиническом интервью, текстовых описаниях, критериях и клинической оценке.
  • Подтипы и спецификаторы – Подтипы обозначают «взаимоисключающие и совместно исчерпывающие феноменологические подгруппы в рамках диагноза» (APA, 2013). Например, расстройства пробуждения во сне, связанные с небыстрым движением глаз (NREM), могут иметь тип лунатизма или страха во сне. Энурез бывает только ночным, только дневным или и тем, и другим. Спецификаторы не являются взаимоисключающими или совместно исчерпывающими, поэтому может быть задано более одного спецификатора. Например, компульсивное переедание имеет спецификаторы ремиссии и тяжести.Расстройство соматических симптомов имеет спецификатор тяжести, если с преобладающей болью и / или если оно не проходит. Опять же, фундаментальное различие между подтипами и спецификаторами заключается в том, что может быть только один подтип, но несколько спецификаторов.
  • Основной диагноз — основной диагноз используется, когда человеку ставится более одного диагноза. Является поводом для госпитализации в стационар или основанием для обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях.Как правило, основное внимание в лечении уделяется основному диагнозу.
  • Предварительный диагноз
  • . Если специалисту в области психического здоровья недостаточно информации для постановки окончательного диагноза, но существует серьезное предположение, что полные критерии будут соблюдены при наличии дополнительной информации или времени, то можно использовать предварительный спецификатор .

            3.2.2.3. Категории расстройств DSM-5. DSM-5 включает следующие категории расстройств:

 

Таблица 3.1. Система классификации психических расстройств DSM-5

.
Категория расстройства Краткое описание Модуль
Нарушения развития нервной системы Группа состояний, возникающих в период развития и включающая умственную отсталость, коммуникативные расстройства, расстройства аутистического спектра, двигательные расстройства и СДВГ Без покрытия
Спектр шизофрении Расстройства, характеризующиеся одним или несколькими из следующих признаков: бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и речь, дезорганизованное двигательное поведение и негативные симптомы 12
Биполярный и родственный Характеризуется манией или гипоманией и, возможно, депрессивным настроением; включает биполярное расстройство I и II, циклотимическое расстройство 4
Депрессивный Характеризуется печальным, пустым или раздражительным настроением, а также соматическими и когнитивными изменениями, влияющими на функционирование; включает большие депрессивные и персистирующие депрессивные расстройства 4
Беспокойство Характеризуется чрезмерным страхом и тревогой и связанными с ними нарушениями поведения; Включает фобии, тревогу разлуки, приступ паники, генерализованное тревожное расстройство 7
Обсессивно-компульсивное Характеризуется навязчивыми идеями и компульсиями и включает обсессивно-компульсивное расстройство, накопительство и телесное дисморфическое расстройство 9
Связанные с травмой и стрессом Характеризуется воздействием травматического или стрессового события; ПТСР, острое стрессовое расстройство и расстройства адаптации 5
Диссоциативный Характеризуется нарушением или нарушением памяти, личности, эмоций, восприятия или поведения; диссоциативное расстройство личности, диссоциативная амнезия и расстройство деперсонализации/дереализации 6
Соматический симптом Характеризуется ярко выраженными соматическими симптомами, включая тревожное расстройство, расстройство соматических симптомов и конверсионное расстройство 8
Кормление и прием пищи Характеризуется постоянным нарушением приема пищи или поведения, связанного с приемом пищи, включая переедание и очищение кишечника 10
Исключение Характеризуется неадекватным выделением мочи или кала; обычно впервые диагностируется в детстве или подростковом возрасте Без покрытия
Сон-бодрствование Характеризуется жалобами во время сна и бодрствования на качество, время и количество сна; включает бессонницу, кошмары во сне, нарколепсию и апноэ во сне Без покрытия
Сексуальные дисфункции Характеризуются сексуальными трудностями и включают преждевременную эякуляцию, расстройство женского оргазма и эректильное расстройство Без покрытия
Гендерная дисфория Характеризуется дистрессом, связанным с несоответствием между переживаемым или выраженным полом и полом, назначенным при рождении Без покрытия
Подрывной, Импульсный контроль, Поведение Характеризуются проблемами самоконтроля эмоций и поведения и связаны с нарушением прав других и заставляют человека нарушать социальные нормы; включает оппозиционно-вызывающее расстройство, антисоциальное расстройство личности, клептоманию и др. Без покрытия
Связанные с наркотиками и вызывающие привыкание Характеризуется продолжающимся употреблением вещества, несмотря на значительные проблемы, связанные с его применением 11
Нейрокогнитивный Характеризуется снижением когнитивных функций с течением времени, а НИЗ отсутствует с рождения или в раннем возрасте 14
Личность Характеризуется набором стабильных признаков, которые негибки, распространены и приводят к дистрессу или ухудшению состояния 13
Парафильный Характеризуется повторяющимися и интенсивными сексуальными фантазиями, которые могут причинить вред человеку или окружающим; включает эксгибиционизм, вуайеризм и сексуальный садизм Без покрытия

 

3.2.3. МКБ-10

В 1893 году Международный статистический институт принял Международный список причин смерти, который стал первым изданием международной классификации. Всемирной организации здравоохранения было поручено разработать МКБ в 1948 году, и она опубликовала 6-ю версию (МКБ-6). МКБ-10 была одобрена в мае 1990 г. 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. ВОЗ заявляет:

МКБ является основой для выявления тенденций и статистических данных в области здравоохранения во всем мире, а также международным стандартом отчетности о заболеваниях и состояниях здоровья.Это стандарт диагностической классификации для всех клинических и исследовательских целей. МКБ определяет совокупность болезней, расстройств, травм и других связанных состояний здоровья, перечисленных в комплексной иерархической форме, которая позволяет:

  • простота хранения, поиска и анализа медицинской информации для принятия решений на основе фактических данных;
  • обмен и сравнение медицинской информации между больницами, регионами, учреждениями и странами;
  • и сравнение данных в одном и том же месте за разные периоды времени.

Источник: http://www.who.int/classifications/icd/en/

 

В МКБ перечислены многие типы заболеваний и расстройств, включая Главу V: Психические и поведенческие расстройства. Список психических расстройств разбит следующим образом:

  • Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства
  • Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ
  • Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
  • Аффективные (аффективные) расстройства
  • Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
  • Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  • Расстройства взрослой личности и поведения
  • Умственная отсталость
  • Нарушения психологического развития
  • Поведенческие и эмоциональные расстройства, дебют которых обычно приходится на детский и подростковый возраст
  • Неуточненное психическое расстройство

 

3.2.4. Гармонизация DSM-5 и МКБ-11

Как отмечалось ранее, МКБ-11 в настоящее время находится в разработке, и ее ожидаемая дата публикации — 2018 год. Согласно DSM-5, предпринимаются усилия по гармонизации двух систем классификации для более точного сбора национальной статистики здравоохранения и дизайна клинических испытаний, повышения способности воспроизводить научные результаты за пределами национальных границ и исправить проблему DSM- Диагнозы IV и МКБ-10 не согласуются (АПА, 2013).

 

Ключевые выводы

В этом разделе вы должны были изучить следующее:

  • Клинический диагноз — это процесс использования данных оценки для определения того, соответствует ли картина симптомов, которые проявляются у человека, диагностическим критериям определенного психического расстройства, изложенным в установленной системе классификации, такой как DSM-5 или МКБ-10.
  • Системы классификации предоставляют специалистам в области психического здоровья согласованный список расстройств, относящихся к отдельным категориям, для которых существуют четкие описания и критерии для постановки диагноза.
  • Элементы диагноза в DSM включают диагностические критерии и дескрипторы, подтипы и спецификаторы, основной диагноз и предварительный диагноз.

 

Раздел 3.2 Контрольные вопросы

  1. Что такое клинический диагноз?
  2. Что такое система классификации и какие две основные из них используются сегодня?
  3. Опишите диагностические категории, используемые в DSM-5.

 


 

3.3. Лечение психических расстройств – обзор

 

Раздел Цели обучения

  • Уточнение причин, по которым человеку может потребоваться лечение.
  • Критика мифов о психотерапии.

 

3.3.1. Обращение за лечением

            3.3.1.1. Кто обращается за лечением? Вы бы описали людей, обращающихся за лечением, как находящихся на грани, сумасшедших или отчаявшихся? Или обычный Джо, нуждающийся в совете, может обратиться за консультацией по психическому здоровью? Ответ в том, что любой может.Дэвид Сак, доктор медицинских наук (2013 г.), пишет в статье «5 признаков того, что пора искать терапию» , опубликованной в Psychology Today, что «большинство людей могут получить пользу от терапии хотя бы в какой-то момент своей жизни», и хотя признаки, обратиться за помощью иногда очевидны, мы часто пытаемся «поддерживать [нашу] занятую жизнь, пока она не установится, что жизнь стала неуправляемой». Итак, когда мы должны обратиться за помощью? Во-первых, если мы чувствуем грусть, злость или не похожи на себя. Мы можем отдаляться от друзей и семей или спать больше или меньше, чем обычно.Во-вторых, если мы злоупотребляем наркотиками, алкоголем, едой или сексом, чтобы справиться с жизненными проблемами. В этом случае наши навыки преодоления трудностей могут нуждаться в некоторой доработке. В-третьих, в случаях, когда мы потеряли любимого человека или что-то важное для нас, будь то из-за смерти или развода, горе может быть слишком сильным, чтобы его можно было переварить. В-четвертых, могло произойти травматическое событие, например жестокое обращение, преступление, несчастный случай, хроническое заболевание или изнасилование. Наконец, если вы перестали делать то, что вам нравится больше всего. Сак (2013) говорит: «Если вы решите, что терапию стоит попробовать, это не значит, что вам предстоит всю жизнь сжимать голову.Исследование 2001 года, опубликованное в Journal of Counseling Psychology, показало, что большинство людей чувствуют себя лучше после семи-десяти посещений. В другом исследовании, опубликованном в 2006 году в Журнале консалтинга и клинической психологии, 88% пациентов, прошедших терапию, сообщили об улучшениях уже после одного сеанса».

Чтобы узнать больше об этой статье, посетите:

https://www.psychologytoday.com/blog/where-science-meets-the-steps/201303/5-signs-its-time-seek-therapy

            3.3.1.2. Когда друзей, семьи и самоисцеления недостаточно. Если у вас возникли какие-либо из вышеупомянутых проблем, вам следует обратиться за помощью. Вместо того, чтобы столкнуться с потенциальной стигматизацией разговора со специалистом в области психического здоровья, многие люди думают, что обсуждение своих проблем с друзьями или семьей не менее полезно. Хотя в конечном итоге вам понадобятся эти люди, чтобы помочь вам пройти через ваше выздоровление, у них нет такой подготовки и многолетнего опыта, как у психолога или аналогичного специалиста. «Психологи могут объективно распознавать модели поведения или мышления в большей степени, чем самые близкие вам люди, которые, возможно, перестали замечать — или, возможно, никогда не замечали.Психолог может предложить замечания или наблюдения, подобные тем, что были в ваших существующих отношениях, но их помощь может быть более эффективной благодаря их своевременности, сосредоточенности или вашему доверию к их нейтральной позиции» (http://www.apa.org/helpcenter/). психотерапия-мифы.aspx). Вы также не должны ждать, чтобы выздороветь самостоятельно. Это не отказ признать, что вам нужна помощь, и может быть биологическая проблема, из-за которой практически невозможно излечить себя.

            3.3.1.3. Что такое психотерапия? По данным APA, в психотерапии «психологи применяют научно подтвержденные процедуры, чтобы помочь людям выработать более здоровые и эффективные привычки.Можно использовать несколько различных подходов, включая поведенческий, когнитивный и когнитивно-поведенческий, гуманистически-эмпирический, психодинамический, парно-семейный и биологический.

            3.3.1.4. Отношения клиент-терапевт. Каковы идеальные отношения между клиентом и терапевтом? АПА говорит: «Психотерапия — это совместное лечение, основанное на отношениях между человеком и психологом. Основанный на диалоге, он обеспечивает благоприятную среду, которая позволяет вам открыто говорить с кем-то, кто объективен, нейтрален и не осуждает.Вы и ваш психолог будете работать вместе, чтобы определить и изменить модели мышления и поведения, которые мешают вам чувствовать себя лучше». Речь идет не только о решении проблемы, с которой вы обратились к терапевту, но и об изучении новых навыков, которые помогут вам лучше справляться в будущем, когда вы столкнетесь с теми же или подобными стрессорами окружающей среды.

Так как же найти психотерапевта? Несколько стратегий могут оказаться плодотворными. Вы можете обратиться к родственникам и друзьям, своему лечащему врачу (PCP), поискать информацию в Интернете, проконсультироваться в местном общественном центре психического здоровья, на факультете психологии вашего местного университета, в психологической ассоциации штата или воспользоваться Службой поиска психологов APA (https://locator.apa.org/?_ga=2.160567293.1305482682.1516057794-1001575750.1501611950). Как только вы найдете список психологов или других практикующих врачей, выберите подходящего для вас, определив, планируете ли вы посещать его в одиночку или с семьей, что вы хотите получить от психотерапевта, сколько платит ваша страховая компания и если вам нужно платить из своего кармана, сколько вы можете себе позволить, когда вы можете посещать сеансы и как далеко вы готовы ехать, чтобы увидеться со специалистом в области психического здоровья. Как только вы это сделаете, назначьте первую встречу.

Но что взять с собой? АПА предлагает: «Чтобы максимально использовать свое время, составьте список моментов, которые вы хотите осветить на своем первом сеансе, и над чем вы хотите поработать в психотерапии. Будьте готовы поделиться информацией о том, что вас привело к психологу. Даже смутное представление о том, чего вы хотите достичь, может помочь вам и вашему психологу действовать эффективно и результативно». Кроме того, они предлагают взять табели успеваемости, список лекарств, информацию о причинах направления, блокнот, календарь для планирования будущих посещений, если это необходимо, и форму оплаты.То, что вы возьмете, зависит от причины визита.

С точки зрения того, что вам следует ожидать, вы и ваш терапевт будете работать над составлением полной истории болезни, что может занять несколько посещений. Исходя из этого, будет разработан план лечения. «Эта совместная постановка целей важна, потому что вы оба должны вкладываться в достижение своих целей. Ваш психолог может записать цели и прочитать их вам, чтобы вы оба четко понимали, над чем будете работать. Некоторые психологи даже составляют контракт на лечение, в котором излагаются цель лечения, его ожидаемая продолжительность и цели, а также излагаются обязанности как человека, так и психолога.

После первого визита специалист по психическому здоровью может провести тесты, чтобы лучше понять ваше состояние, но продолжит обсуждение проблемы. Он/она может даже предложить привлечь других, особенно в случае проблем в отношениях. Стойкость — это навык, которому обучают, чтобы вы могли лучше справляться с будущими ситуациями.

            3.3.1.5. Это работает? APA пишет: «Обзоры этих исследований показывают, что около 75 процентов людей, прибегающих к психотерапии, получают некоторую пользу.Другие обзоры показали, что средний человек, который занимается психотерапией, к концу лечения чувствует себя лучше, чем 80 процентов тех, кто вообще не получает лечения». Лечение работает благодаря нахождению основанного на доказательствах лечения, специфичного для проблемы человека; квалификация терапевта; а также характеристики, ценности, культура, предпочтения и личность клиента.

            3.3.1.6. Как понять, что вы закончили? «Сколько времени длится психотерапия, зависит от нескольких факторов: типа проблемы или расстройства, особенностей пациента и его анамнеза, целей пациента, того, что происходит в жизни пациента вне психотерапии, и того, насколько быстро пациент способен добиться прогресса.Важно отметить, что психотерапия — это не обязательство на всю жизнь, а совместное решение клиента и терапевта относительно того, когда она закончится. После этого ожидайте периодического осмотра у своего терапевта. Это могут быть недели или даже месяцы после вашего последнего сеанса. Если вам нужно увидеть его/ее раньше, назначьте встречу. APA называет это «настройкой психического здоровья» или «бустерной сессией».

 

Для получения дополнительной информации о психотерапии см. очень интересную статью APA по этому вопросу:

http://www.apa.org/helpcenter/understanding-psychotherapy.aspx

 

Ключевые выводы

В этом разделе вы должны были изучить следующее:

  • Любой человек может обратиться за лечением, и мы все можем получить от него пользу в какой-то момент нашей жизни.
  • Психотерапия — это когда психологи применяют научно подтвержденные процедуры, чтобы помочь человеку чувствовать себя лучше и выработать здоровые привычки.

 

Раздел 3.3 Контрольные вопросы

  1. Когда следует обращаться за помощью?
  2. Почему вам следует обратиться за профессиональной помощью, а не к советам семьи и друзей?
  3. Как найти терапевта и что взять с собой на прием?
  4. Работает ли психотерапия?

 



Краткое описание модуля

Вот и все.После завершения Модуля 3 у вас теперь есть необходимая основа для понимания каждой из групп расстройств, которые мы обсуждаем, начиная с Модуля 4 и заканчивая Модулем 14.

В Модуле 3 мы рассмотрели клиническую оценку, диагностику и лечение. Что касается оценки, мы охватили такие ключевые понятия, как надежность, валидность и стандартизация; и обсудили методы оценки, такие как наблюдение, клиническое интервью, психологические тесты, личностные опросники, неврологические тесты, медицинский осмотр, оценка поведения и тесты интеллекта.С точки зрения диагностики мы обсудили системы классификации DSM-5 и ICD-10. Что касается лечения, мы обсудили причины, по которым кто-то может обратиться за лечением, самолечением, психотерапией, клиентоцентрированными отношениями и тем, насколько хорошо работает психотерапия.

Что это такое, причины, симптомы и лечение

Обзор

Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, которое вызывает симптомы в нескольких системах организма.

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое (текущее) аутоиммунное заболевание.Он возникает в суставах с обеих сторон тела, что отличает его от других видов артрита. У вас могут быть симптомы боли и воспаления в:

  • Пальцы.
  • Руки.
  • Запястья
  • Колени
  • Лодыжки.
  • футов.
  • Пальцы.

Неконтролируемое воспаление повреждает хрящи, которые обычно действуют как «амортизаторы» в суставах. Со временем это может деформировать ваши суставы. В конце концов, ваша кость сама разрушается.Это может привести к срастанию вашего сустава (попытка вашего тела защитить себя от постоянного раздражения).

Определенные клетки в вашей иммунной системе (система борьбы с инфекциями вашего организма) помогают этому процессу. Эти вещества вырабатываются в ваших суставах, но также циркулируют и вызывают симптомы по всему телу. Помимо поражения суставов, ревматоидный артрит иногда поражает и другие части тела, в том числе:

  • Кожа.
  • Глаза.
  • Рот.
  • Легкие.
  • Сердце.

Кто болеет ревматоидным артритом?

Ревматоидный артрит поражает более 1,3 миллиона человек в Соединенных Штатах. Это в 2,5 раза чаще встречается у людей, которых при рождении определили как женщину, чем у людей, которых при рождении определили как мужчин.

В каком возрасте начинается ревматоидный артрит?

РА обычно начинает развиваться в возрасте от 30 до 60 лет. Но ревматоидный артрит может развиться у любого человека. У детей и молодых людей — обычно в возрасте от 16 до 40 лет — это называется молодым ревматоидным артритом (ЮРА).У людей, у которых симптомы появляются после 60 лет, это называется ревматоидным артритом с поздним началом (LORA).

Симптомы и причины

Каковы симптомы ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит поражает всех по-разному. У некоторых людей суставные симптомы развиваются в течение нескольких лет. У других людей симптомы ревматоидного артрита быстро прогрессируют. У многих людей есть время с симптомами (обострения), а затем время без симптомов (ремиссия).

Симптомы ревматоидного артрита включают:

  • Боль, припухлость, скованность и болезненность более чем в одном суставе.
  • Скованность, особенно по утрам или после длительного сидения.
  • Боль и скованность в одних и тех же суставах с обеих сторон тела.
  • Усталость (крайняя усталость).
  • Слабость.
  • Лихорадка.

Вызывает ли ревматоидный артрит усталость?

Перенесенный ревматоидный артрит у всех разный. Но многие люди с РА говорят, что усталость является одним из худших симптомов болезни.

Жизнь с хронической болью может быть утомительной.А усталость может затруднить управление болью. Важно обращать внимание на свое тело и делать перерывы, прежде чем вы слишком устанете.

Каковы симптомы обострения ревматоидного артрита?

Симптомы обострения ревматоидного артрита мало чем отличаются от симптомов ревматоидного артрита. Но у людей с РА бывают взлеты и падения. Обострение — это время, когда у вас появляются значительные симптомы после некоторого улучшения самочувствия. При лечении у вас, вероятно, будут периоды времени, когда вы почувствуете себя лучше.Затем стресс, перемены погоды, определенные продукты питания или инфекции запускают период повышенной активности болезни.

Хотя вы не можете полностью предотвратить вспышки, есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы помочь вам справиться с ними. Может быть полезно каждый день записывать свои симптомы в дневник вместе с тем, что происходит в вашей жизни. Поделитесь этим журналом со своим ревматологом, который может помочь вам определить триггеры. Затем вы можете управлять этими триггерами.

Что вызывает ревматоидный артрит?

Точная причина ревматоидного артрита неизвестна.Исследователи считают, что это вызвано комбинацией генетики, гормонов и факторов окружающей среды.

В норме иммунная система защищает организм от болезней. При ревматоидном артрите что-то заставляет вашу иммунную систему атаковать суставы. Причиной может быть инфекция, курение, физический или эмоциональный стресс.

Является ли ревматоидный артрит наследственным?

Ученые изучили многие гены как потенциальные факторы риска РА. Определенные генетические вариации и негенетические факторы повышают риск развития ревматоидного артрита.К негенетическим факторам относятся пол и воздействие раздражителей и загрязняющих веществ.

Люди, рожденные с вариациями генов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), более склонны к развитию ревматоидного артрита. Гены HLA помогают вашей иммунной системе различать белки, которые вырабатывает ваш организм, и белки захватчиков, таких как вирусы и бактерии.

Каковы факторы риска развития ревматоидного артрита?

Существует несколько факторов риска развития ревматоидного артрита.К ним относятся:

  • Семейный анамнез: У вас больше шансов заболеть ревматоидным артритом, если у вас есть близкий родственник, у которого он также есть.
  • Пол: Женщины и люди, которым при рождении был присвоен женский пол, в два-три раза более склонны к развитию ревматоидного артрита.
  • Курение: Курение повышает риск развития ревматоидного артрита и усугубляет заболевание.
  • Ожирение : Вероятность развития ревматоидного артрита выше, если у вас ожирение.

Диагностика и тесты

Как диагностируется ревматоидный артрит?

Ваш лечащий врач может направить вас к врачу, специализирующемуся на артрите (ревматологу). Ревматологи диагностируют у людей ревматоидный артрит на основании комбинации нескольких факторов. Они проведут медицинский осмотр и спросят вас о вашей истории болезни и симптомах. Ваш ревматолог назначит анализы крови и визуализирующие исследования.

Анализы крови ищут воспаление и белки крови (антитела), которые являются признаками ревматоидного артрита.К ним могут относиться:

  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или «скорость седации» подтверждает воспаление в ваших суставах.
  • С-реактивный белок (СРБ).
  • Около 80% людей с РА дают положительный результат на ревматоидный фактор (РФ).
  • Около 60-70% людей, живущих с ревматоидным артритом, имеют антитела к циклическим цитруллиновым пептидам (ЦЦП) (белкам).

Ваш ревматолог может назначить визуализирующие обследования для выявления признаков износа суставов.Ревматоидный артрит может привести к износу концов костей в суставах. Визуальные тесты могут включать:

В некоторых случаях ваш лечащий врач может наблюдать за вашим самочувствием, прежде чем поставить окончательный диагноз ревматоидного артрита.

Каковы диагностические критерии ревматоидного артрита?

Диагностические критерии — это набор признаков, симптомов и результатов анализов, на которые обращает внимание ваш лечащий врач, прежде чем сообщить вам, что у вас ревматоидный артрит. Они основаны на многолетних исследованиях и клинической практике.У некоторых людей с РА нет всех критериев. Однако, как правило, диагностические критерии ревматоидного артрита включают:

  • Воспалительный артрит двух и более крупных суставов (плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных и голеностопных).
  • Воспалительный артрит мелких суставов.
  • Положительные тесты на биомаркеры, такие как ревматоидный фактор (RF) или антитела к ЦПК.
  • Повышенный уровень СРБ или повышенная скорость седации.
  • Ваши симптомы длятся более шести недель.

Управление и лечение

Каковы цели лечения ревматоидного артрита?

Наиболее важной целью лечения ревматоидного артрита является уменьшение болей и отека суставов. Это должно помочь сохранить или улучшить функцию сустава. Долгосрочная цель лечения — замедлить или остановить повреждение суставов. Контроль воспаления суставов уменьшает боль и улучшает качество жизни.

Как лечится ревматоидный артрит?

Повреждение суставов обычно происходит в течение первых двух лет после постановки диагноза, поэтому важно обратиться к врачу, если вы заметите симптомы.Лечение ревматоидного артрита в это «окно возможностей» может помочь предотвратить долгосрочные последствия.

Лечение ревматоидного артрита включает изменение образа жизни, терапию, медикаментозное и хирургическое лечение. Ваш поставщик принимает во внимание ваш возраст, состояние здоровья, историю болезни и насколько серьезны ваши симптомы при принятии решения о лечении.

Какие лекарства лечат ревматоидный артрит?

Раннее начало лечения некоторыми препаратами может улучшить долгосрочный результат. Комбинации препаратов могут быть более эффективными и такими же безопасными, как монотерапия.

Существует множество лекарств для уменьшения боли в суставах, отека и воспаления, а также для предотвращения или замедления болезни. Лекарства для лечения ревматоидного артрита включают:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль и воспаление. Они включают такие продукты, как:

  • Ибупрофен (Адвил®, Мотрин®).
  • Напроксен (Алеве®).
  • Аспирин.

Ингибиторы ЦОГ-2

Ингибиторы ЦОГ-2

являются еще одним видом НПВП.К ним относятся такие продукты, как целекоксиб (Celebrex®). Ингибиторы ЦОГ-2 имеют меньше побочных эффектов кровотечения на ваш желудок, чем типичные НПВП.

Кортикостероиды

Кортикостероиды, также известные как стероиды, также могут помочь при боли и воспалении. К ним относятся преднизолон и кортизон.

Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП)

В отличие от других НПВП, DMARD на самом деле могут замедлить процесс болезни, модифицируя вашу иммунную систему. Ваш врач может назначить DMARD отдельно или в сочетании со стероидами или другими препаратами.Общие DMARD включают:

  • Метотрексат (Trexall®).
  • Гидроксихлорохин (Плаквенил®).
  • Сульфасалазин (азульфидин®).
  • Лефлуномид (Арава®).

Ингибиторы янус-киназы (JAK)

Ингибиторы JAK

представляют собой еще один тип DMARD. Ревматологи часто назначают ингибиторы JAK людям, состояние которых не улучшается при приеме только метотрексата. Эти продукты включают:

Биопрепараты

Если вы плохо реагируете на БПВП, ваш врач может назначить биологически активные агенты (биопрепараты).Биопрепараты нацелены на молекулы, вызывающие воспаление в суставах. Медицинские работники считают, что биологические препараты более эффективны, поскольку они атакуют клетки на более специфичном уровне. Эти продукты включают:

  • Этанерцепт (Энбрел®).
  • Инфликсимаб (Ремикейд®).
  • Адалимумаб (Хумира®).
  • Анакинра (Кинарет®).
  • Абатацепт (Оренсия®).
  • Ритуксимаб (Ритуксан®).
  • Цертолизумаб (Cimzia®).
  • Голимумаб (Simponi®).
  • Тоцилизумаб (Актемра®).

Биопрепараты действуют быстро — в течение двух-шести недель. Ваш врач может назначить их отдельно или в сочетании с DMARD, таким как метотрексат.

Какое лекарство от ревматоидного артрита самое безопасное?

Самое безопасное лекарство от ревматоидного артрита — это то, которое дает вам наибольшую пользу с наименьшим количеством отрицательных побочных эффектов. Это зависит от вашей истории болезни и тяжести симптомов РА. Ваш поставщик медицинских услуг будет работать с вами над разработкой программы лечения.Лекарства, которые прописывает ваш лечащий врач, будут соответствовать серьезности вашего состояния.

Важно регулярно встречаться со своим лечащим врачом. Они будут следить за любыми побочными эффектами и при необходимости изменят ваше лечение. Ваш поставщик медицинских услуг может назначить анализы, чтобы определить, насколько эффективно ваше лечение и есть ли у вас какие-либо побочные эффекты.

Поможет ли изменение диеты моему ревматоидному артриту?

В сочетании с лечением и лекарствами, рекомендованными вашим лечащим врачом, изменения в диете могут помочь уменьшить воспаление и другие симптомы РА.Но это не вылечит тебя. Вы можете поговорить со своим врачом о добавлении хороших жиров и минимизации плохих жиров, соли и обработанных углеводов. Никакие растительные или пищевые добавки, такие как коллаген, не могут вылечить ревматоидный артрит. Эти диетические изменения являются более безопасными и наиболее успешными, если их контролирует ваш ревматолог.

Но вы можете изменить свой образ жизни, чтобы облегчить симптомы. Ваш ревматолог может порекомендовать снижение веса, чтобы уменьшить нагрузку на воспаленные суставы.

Люди с ревматоидным артритом также имеют более высокий риск ишемической болезни сердца.Высокий уровень холестерина в крови (фактор риска ишемической болезни сердца) может реагировать на изменения в диете. Диетолог может порекомендовать определенные продукты, которые следует есть или избегать, чтобы достичь желаемого уровня холестерина.

Когда для лечения ревматоидного артрита используется хирургия?

Хирургия может быть вариантом восстановления функции сильно поврежденных суставов. Ваш врач может также порекомендовать операцию, если ваша боль не контролируется лекарствами. Операции по лечению РА включают:

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с ревматоидным артритом?

Хотя лекарства от ревматоидного артрита не существует, существует множество эффективных методов уменьшения боли и воспаления, а также замедления процесса заболевания.Ранняя диагностика и эффективное лечение очень важны.

Какие изменения образа жизни могут помочь при ревматоидном артрите?

Наличие пожизненной болезни, такой как ревматоидный артрит, может заставить вас чувствовать, что вы не имеете достаточного контроля над качеством своей жизни. Хотя есть аспекты ревматоидного артрита, которые вы не можете контролировать, есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы чувствовать себя лучше, насколько это возможно.

Такие изменения образа жизни включают:

Остальное

При воспалении суставов высок риск повреждения суставов и близлежащих структур мягких тканей (например, сухожилий и связок).Вот почему вам нужно дать отдых воспаленным суставам. Но для вас по-прежнему важно заниматься спортом. Поддержание хорошего диапазона движений в суставах и хорошая физическая форма в целом важны для борьбы с ревматоидным артритом.

Упражнение

Боль и скованность могут замедлить вас. Некоторые люди с ревматоидным артритом становятся неактивными. Но бездействие может привести к потере подвижности суставов и потере мышечной силы. Это, в свою очередь, снижает стабильность суставов и увеличивает боль и усталость.

Регулярные физические упражнения могут помочь предотвратить и обратить вспять эти эффекты.Возможно, вы захотите начать с посещения физиотерапевта или эрготерапевта за советом о том, как безопасно заниматься спортом. Полезные тренировки включают в себя:

  • Упражнения на амплитуду движений для сохранения и восстановления подвижности суставов.
  • Упражнения для увеличения силы.
  • Упражнения для повышения выносливости (ходьба, плавание и езда на велосипеде).

Часто задаваемые вопросы

Каковы ранние признаки ревматоидного артрита?

Ранние признаки ревматоидного артрита включают болезненность или боль в мелких суставах, таких как пальцы рук или ног.Или вы можете заметить боль в более крупном суставе, таком как колено или плечо. Эти ранние признаки РА подобны будильнику, настроенному на вибрацию. Возможно, этого не всегда было достаточно, чтобы привлечь ваше внимание. Но ранние признаки важны, потому что чем раньше у вас будет диагностирован РА, тем раньше можно будет начать лечение. И быстрое лечение может означать, что у вас меньше шансов получить необратимое болезненное повреждение суставов.

Что такое ревматоидный артрит на ранней стадии?

Врачи иногда используют термин «ранний ревматоидный артрит» для описания состояния людей, у которых симптомы ревматоидного артрита наблюдаются менее шести месяцев.

Каковы четыре стадии ревматоидного артрита?

  • Стадия 1: На ранней стадии ревматоидного артрита воспаляются ткани вокруг сустава(ов). У вас может быть некоторая боль и скованность. Если бы ваш врач назначил рентген, он бы не увидел деструктивных изменений в ваших костях.
  • Стадия 2: Воспаление начало повреждать хрящи суставов. Вы можете заметить скованность и уменьшение диапазона движений.
  • Стадия 3: Воспаление настолько сильное, что повреждает кости.У вас будет больше боли, скованности и даже меньший диапазон движений, чем на стадии 2, и вы можете начать видеть физические изменения.
  • Стадия 4: На этой стадии воспаление прекращается, но состояние суставов продолжает ухудшаться. У вас будет сильная боль, отек, скованность и потеря подвижности.

Какова нормальная скорость седации при ревматоидном артрите?

Sed rate (скорость оседания эритроцитов, также известная как СОЭ) — это анализ крови, который помогает обнаружить воспаление в организме.Ваш поставщик медицинских услуг может также использовать этот тест, чтобы наблюдать за прогрессированием вашего РА. Нормальные скорости передачи следующие:

Люди Назначенные мужчина при рождении ererythrocyte Sedimentation Rate
<50 лет ≤ 15 мм / HR
> 50 лет ≤ 20 мм / ч. 9182
человек назначенные женщины при рождении
<50 лет ≤ 20 мм / ч
> 50 лет ≤ 30 мм / ч

в ревматоидном артрите скорее всего выше нормы.Для участия в клинических испытаниях, связанных с ревматоидным артритом, обычно требуется СОЭ ≥ 28 мм/ч. При лечении уровень седации может снизиться. Если вы достигаете нормальных диапазонов, перечисленных выше, у вас может быть ремиссия.

Какая разница?

Ревматоидный артрит в сравнении с остеоартритом

Ревматоидный артрит и остеоартрит являются распространенными причинами боли и скованности в суставах. Но у них разные причины. При остеоартрите воспаление и травмы со временем разрушают хрящ.При ревматоидном артрите иммунная система атакует слизистую оболочку суставов.

Ревматоидный артрит против подагры

Ревматоидный артрит и подагра являются болезненными типами артрита. Симптомы подагры включают сильную боль, покраснение, скованность, отек и повышение температуры в большом пальце ноги или других суставах. При подагре кристаллы мочевой кислоты вызывают воспаление. При ревматоидном артрите именно ваша иммунная система вызывает повреждение суставов.

Является ли ревматоидный артрит инвалидностью?

В Законе об американцах-инвалидах (ADA) говорится, что инвалидность — это физическое или психическое нарушение, которое ограничивает одну или несколько основных жизненных функций.Если РА влияет на вашу способность функционировать, вы можете претендовать на пособие по нетрудоспособности от Администрации социального обеспечения.

Может ли ревматоидный артрит пройти?

Нет, ревматоидный артрит не проходит. Это условие, которое у вас будет на всю оставшуюся жизнь. Но у вас могут быть периоды, когда вы не замечаете симптомов. Эти периоды улучшения самочувствия (ремиссии) могут приходить и уходить.

Тем не менее, вред, который РА наносит вашим суставам, никуда не денется. Если вы не обратитесь к специалисту по лечению РА, это заболевание может привести к необратимому повреждению хрящей и, в конечном итоге, суставов.РА также может повредить такие органы, как легкие и сердце.

Записка из клиники Кливленда

Если у вас ревматоидный артрит, вы можете чувствовать себя так, как будто всю жизнь катаетесь на американских горках, полных боли и усталости. Важно поделиться этими чувствами и своими симптомами со своим лечащим врачом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.