Cdi что это такое: Кому нужна и чем поможет бизнесу CDI — система управления клиентскими данными

Что такое улучшение клинической документации (CDI)?

Клиническая документация — это информация, которую лицо, ответственное за медицинское обслуживание пациента, вносит в медицинскую карту, которая является хранилищем информации о состоянии здоровья человека. Автором записей, содержащихся в медицинской карте, может быть врач, стоматолог, мануальный терапевт или другой медицинский работник. Положения, требования аккредитации, внутренние политики и другие правила могут определять, кому разрешено вносить документы в медицинскую карту в конкретных случаях.

Что такое улучшение клинической документации?

Улучшение клинической документации (CDI) — это процесс проверки медицинской документации на полноту и точность. CDI включает в себя обзор процесса заболевания, диагностические данные и то, что может отсутствовать в документации. Специалист по CDI часто имеет как клинический, так и медицинский опыт кодирования. Преодоление разрыва между клинической документацией и точным кодированием стимулирует программы CDI.

Хотя отчеты о лабораторных тестах, диагностических тестах и ​​консультациях со специалистами также могут быть размещены в медицинской карте пациента, «клиническая документация» в контексте ИКД обычно относится к записям, сделанным поставщиком медицинских услуг или сотрудником клиники, который несет ответственность для ухода за пациентом во время очного визита.

Программы CDI были частью здравоохранения задолго до того, как был произнесен этот термин. Тем не менее, они приобрели популярность примерно в 2007 году, когда Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) внедрили группы, связанные с диагностикой серьезности Medicare (MS-DRG). MS-DRG — это модель оплаты, используемая для возмещения расходов в рамках системы предполагаемых стационарных платежей Medicare (IPPS). Больницы поняли, что точные и подробные отчеты о диагностических кодах увеличивают возмещение и снижают риски соблюдения требований IPPS. В результате программы CDI были организованы таким образом, чтобы группа медсестер могла одновременно просматривать медицинскую документацию стационарного пациента и запрашивать у поставщика услуг относительно чего-либо двусмысленного или неполного до подачи заявления. Эта практика привела к более точному выставлению счетов за объект, и тенденция CDI закрепилась.

В то время как CDI, возможно, зародилась в стационарной среде, поставщики амбулаторных услуг также осознали преимущества и запустили программы. Природа стационарных и амбулаторных программ ИКД различается, но у них общая цель повышения точности клинической документации и кодирования.

Цель программы улучшения клинической документации

Программа улучшения клинической документации — это процесс, разработанный и реализованный с целью получения точной и полной медицинской документации.

Зачем нужны программы CDI? Во многих отношениях использование систем электронных медицинских карт (EHR) облегчило поставщикам услуг и больницам бремя выполнения административных обязанностей, связанных с уходом за пациентами и подачей заявлений. Однако ответственность за ведение медицинской документации — ввод клинической информации об оказанной пациенту помощи — всегда остается за поставщиком медицинских услуг. Чтобы помочь поставщикам услуг успешно справиться с этой задачей, специалист по CDI отвечает за просмотр медицинской карты пациента, чтобы гарантировать, что документация отражает специфику текущих состояний, что позволяет точно кодировать состояние здоровья пациента.

Влияние и преимущества программы CDI в стационарных условиях

CDI может повысить точность кодирования и выставления счетов для стационарных учреждений, что приведет к более точному возмещению расходов. Однако финансовые последствия стационарной программы CDI не ограничиваются первоначальной оплатой требований. Неправильная подача претензий из-за плохой документации может привести к неблагоприятным результатам проверок, которые могут потребовать от учреждений уплаты штрафа, возврата денег, ошибочно полученных от плательщиков, или и того, и другого. Следовательно, роль CDI в обработке претензий в медицинских учреждениях включает как повышение точности первоначального возмещения, так и предотвращение дорогостоящих последствий проверок со стороны властей.

Больницы знакомы с различными типами проверок и проходят их. Чтобы гарантировать, что документация их учреждения выдерживает аудиторскую проверку, специалист CDI должен быть осведомлен о федеральных правилах, касающихся мошенничества, злоупотреблений и соблюдения требований, а также о требованиях плательщиков в отношении клинических проявлений заболеваний. Например, Департамент здравоохранения и социальных служб (HHS) поручает Управлению Генерального инспектора (OIG) выявить в рамках Плана работы OIG случаи мошенничества, расточительства и злоупотреблений в медицинских заявлениях, поданных в федеральное правительство.

В качестве одного из примеров плохой практики ведения документации в медицинских учреждениях — и документации, не поддерживающей кодирование — в июле 2020 года была опубликована проверка OIG, которая установила, что больницы завышают счета Medicare на 1 миллиард долларов, неправильно присваивая диагностические коды тяжелого недоедания заявлениям стационарных больниц. Из 200 заявлений, рассмотренных в ходе этого аудита, 164 содержали диагностические коды тяжелой недостаточности питания, тогда как в них должны были быть указаны другие формы недостаточности питания или вообще не указываться диагностические коды недостаточности питания. OIG рекомендовала Medicare взимать переплаты с поставщиков, где это возможно. Специалист CDI может помочь остановить такого рода неправильную отчетность и подтвердить, что пациенты имеют точные диагнозы в медицинской карте, просматривая документацию и обучая поставщиков и кодировщиков документации, необходимой для поддержки диагнозов и кодов недоедания.

Как CDI может помочь увеличить доход

Одним из преимуществ стационарных программ CDI является предотвращение сообщения неподтвержденных диагнозов в заявлении. Но обеспечение регистрации всех состояний, которые клинически поддерживаются, не менее важно из-за того, как работает возмещение расходов в стационарных учреждениях. Чтобы полностью понять, как программа CDI может быть успешной для стационарного учреждения с финансовой точки зрения, необходимо понять систему оплаты DRG Medicare. Многие плательщики, не входящие в Medicare, также используют адаптацию этой платежной системы DRG.

Группы, связанные с диагнозами (DRG), — это просто группы диагнозов пациента, которые связаны между собой и влияют на лечение во время пребывания в стационаре. Основной диагноз пациента и до 24 вторичных диагнозов, включая сопутствующие заболевания (CC) или основные сопутствующие заболевания (MCC), определяют назначение DRG. Приведенный ниже сценарий демонстрирует связь между диагнозами, DRG и возмещением расходов.

Сценарий 1: Пример группировки диагнозов в стационаре

Больной 52-х лет поступил в стационар скорой помощи с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) с обострением. После четырехдневного пребывания на лечении больная выписана. Если бы претензия была подана с этим единственным условием, присвоение DRG выглядело бы так:

Однако, когда специалист по ИКД просматривал документацию перед выпиской, они заметили, что на второй день четырехдневного пребывания в стационаре пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких. Лабораторный отчет показал P02 (парциальное давление кислорода) 50, а pH (мощность водорода)

Код МКБ-10-СМ	Дескриптор	ДРГ	ДРГ Описание	Оплата*
J44. 1	Хроническая обструктивная болезнь легких с (острым) обострением	190	ХОБЛ с МСС	15 000 долларов
J96.01   J96.02	Острая дыхательная недостаточность с гипоксией   Острая дыхательная недостаточность с гиперкапнией
Код МКБ-10-ПКС	Помощь при искусственной вентиляции легких менее 24 часов подряд, постоянное положительное давление в дыхательных путях
5А09357

*Хотя сумма платежа, основанная на DRG, уникальна для контракта каждой больницы с плательщиком (частным и государственным), в этом примере используются оценочные суммы возмещения, чтобы показать, что чем тяжелее группировка DRG, тем выше возмещение этому учреждению. ожидается.

В приведенном выше сценарии в ответ на запрос специалиста по ИКД поставщик более подробно задокументировал диагнозы, поставленные и пролеченные во время этой госпитализации. Этот процесс CDI привел к точному возмещению учреждению за тяжесть заболевания этого пациента.

Как CDI может улучшить уход за пациентами

В дополнение к финансовому влиянию стационарной программы CDI также имеет большое значение для общего благополучия пациента. Плохие записи могут повлиять на уход за пациентами в медицинском учреждении, влияя на непрерывность и качество обслуживания. Одновременное рассмотрение документации специалистом по ИКД улучшает своевременную коммуникацию между всеми поставщиками услуг, участвующими в уходе за пациентом, что может сократить продолжительность пребывания пациента в больнице.

Аналогичным образом, программа CDI может помочь сократить число предотвратимых повторных госпитализаций за счет улучшения коммуникации и координации помощи между пациентами и их опекунами во время выписки. Плательщики обратили внимание на эти преимущества и создали программы для их продвижения. Например, Программа сокращения повторных госпитализаций в больницах (HRRP) представляет собой программу закупок на основе стоимости, которая снижает оплату больницам с избыточными повторными госпитализациями. Совместно с HRRP CMS оценивает широкий набор медицинских мероприятий, влияющих на самочувствие пациентов.

Воздействие и преимущества программы ИКД в амбулаторных условиях

Программа ИКД в амбулаторных условиях может иметь такое же финансовое влияние, как и в стационарных условиях. Офисы поставщиков полагаются на стабильный цикл доходов, чтобы гарантировать оплату расходов и заработной платы, но отказы или поправки в требованиях из-за неправильного представления кода могут нарушить своевременное получение оплаты за оказанные услуги. Основное внимание в программе CDI для врачей в условиях офиса или амбулаторного лечения состоит в том, чтобы помочь предотвратить эти отказы и поправки, а также обеспечить полноту документации для клинических целей.

Например, руководство CPT ^® 2021 по оценке и ведению (E/M) для офисных и других амбулаторных посещений изменено с обычно требующих ключевых элементов, таких как сбор анамнеза, обследование и принятие медицинских решений (MDM), на базовый уровень визита на МДМ или время. Точная и конкретная клиническая документация необходима для доказательства медицинской необходимости кодов CPT ^® , представленных в претензии. Специалисты CDI могут сыграть роль в подготовке поставщиков и кодировщиков к изменениям кодирования и покрытия, которые влияют на требования к документации, как это сделали эти изменения E/M. После обновлений специалист CDI может продолжать оказывать помощь, просматривая документацию и претензии, чтобы подтвердить, что диагностические коды точно отражают то, что записал поставщик, и подтвердить медицинскую необходимость для уровня кода E/M, указанного в претензии. Если плательщик позже проверит претензию, медицинский работник может быть уверен, что сделал все возможное, чтобы быть точным, и может поделиться своим процессом с аудитором, чтобы доказать свою приверженность соблюдению требований.

Роль CDI выходит за рамки документирования таких услуг, как визиты в офис, иммунизация и мелкие процедуры в кабинете врача; Качественные услуги, основанные на результатах лечения пациентов, становятся все более значимыми как для пациента, так и для врача. Например, если врач или группа врачей имеет право участвовать в Системе поощрительных выплат на основе заслуг (MIPS), которая является частью Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP (MACRA) от 2015 года, могут быть реализованы положительные или отрицательные корректировки оплаты. основано на сообщениях о ценной, ориентированной на пациента помощи.

В таблице 1 приведены примеры показателей качества MIPS 2022 года. Описания являются только резюме, но требуемый уровень детализации уже очевиден. Специалист по ИКД может сыграть важную роль в обеспечении того, чтобы клиническая документация включала необходимую информацию для соответствия критериям мер MIPS. Запуская отчеты о кодах МКБ-10-CM, представленных по претензиям, просматривая медицинскую документацию, обучая поставщика медицинских услуг некоторым мерам, которые не были соблюдены, и обучая группу кодирования сообщать об этих мерах, специалист по ИКД устраняет разрыв между клинической документацией. и медицинское кодирование. Опять же, ясно, что тщательная клиническая документация может быть ключом как к клиническому, так и к финансовому успеху.

Таблица 1: Примеры показателей качества MIPS на 2022 год

Название меры	Мера Описание
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): антитромбоцитарная терапия	Процент пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС), наблюдаемых в течение 12-месячного периода, которым был назначен аспирин или клопидогрел.
Лечение антидепрессантами	Процент пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые лечились антидепрессантами, у которых была диагностирована большая депрессия и которые продолжали лечение антидепрессантами. Сообщается о двух ставках. а. Процент пациентов, которые принимали антидепрессанты не менее 84 дней (12 недель). б. Процент пациентов, которые принимали антидепрессанты не менее 180 дней (6 месяцев).
Надлежащее лечение инфекции верхних дыхательных путей (URI)	Процент эпизодов у пациентов в возрасте 3 месяцев и старше с диагнозом инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП), которые не привели к назначению антибиотиков.
Профилактика и скрининг: План скрининга индекса массы тела (ИМТ) и последующего наблюдения	Процент пациентов в возрасте 18 лет и старше с ИМТ, зарегистрированным во время текущего обращения или в течение предыдущих 12 месяцев, И у которых был задокументирован план последующего наблюдения, если последний ИМТ был за пределами нормальных параметров.
Документация о текущих лекарствах в медицинской карте	Процент посещений пациентов в возрасте 18 лет и старше, в отношении которых квалифицированный специалист или квалифицированный врач подтверждает документирование списка текущих лекарств с использованием всех непосредственных ресурсов, доступных на дату обращения.
Пищевод Барретта	Процент отчетов о биопсии пищевода, подтверждающих наличие слизистой оболочки Барретта, которые также включают заявление о дисплазии.
Соответствующее тестирование на фарингит	Процент эпизодов у пациентов в возрасте 3 лет и старше с диагнозом фарингит, которые привели к назначению антибиотика и тесту на стрептококк группы А (стрептококк).
Отказ от лечения антибиотиками острого бронхита/бронхиолита	Процент эпизодов у пациентов в возрасте 3 месяцев и старше с диагнозом острого бронхита/бронхиолита, которые не привели к назначению антибиотиков.

Процесс улучшения клинической документации

Точно так же, как финансовые последствия и результаты ухода за пациентами CDI различаются между больницей и кабинетом врача, так же различается и процесс улучшения клинической документации. Независимо от местоположения или размера команды CDI, уточнение клинической документации в медицинской карте — это то, что способствует успешной программе CDI. В таблице 2 обобщены типичные аспекты стационарной и амбулаторной ИКД, но, безусловно, возможны отклонения от этих общих утверждений.

Таблица 2: Сравнение стандартных компонентов процесса CDI для стационарных и амбулаторных пациентов

Процесс CDI в стационаре

Процесс программы CDI в больничном учреждении является параллельным, что означает, что специалист CDI просматривает документацию о пребывании в стационаре перед выпиской и может запросить у поставщика обновленную карту пациента. Если есть неспецифическая терминология, неопределенные диагнозы, неучтенные результаты диагностических тестов или диагнозы в отчете о консультации, не подтвержденные лечащим врачом, специалист по ИКД может немедленно запросить поставщика услуг.

Запрос — это сообщение поставщику с просьбой пояснить клиническую документацию. Специалисты CDI хорошо осведомлены о отраслевых стандартах, касающихся правильных и этичных запросов. Запрос не должен наводить на мысль о новой информации, а скорее должен представлять факты, имеющиеся в медицинской карте, которые требуют уточнения. Запросы с множественным выбором должны включать варианты «клинически неопределенные» или «не клинически значимые». В Сценарии 1 данной статьи упоминался запрос к медицинскому работнику, в результате которого выяснилось, что у больного, помимо обострения ХОБЛ, имеется острая дыхательная недостаточность с гипоксией и гиперкапнией. Запрос мог бы выглядеть так:

Лабораторные результаты показывают PO2 50 и pH

Медсестра ИКД не предлагала диагноз острой дыхательной недостаточности с гипоксией и гиперкапнией, но, учитывая клинические факты, запрос побудил поставщика уточнить более конкретный диагноз относительно имеющихся данных и необходимого лечения. Это был приемлемый не опережающий запрос, поскольку он также давал провайдеру возможность заявить, что значимость не определена или что результаты и процедура вообще не имеют существенного значения.

Амбулаторный процесс CDI

Процесс программы CDI в амбулаторных условиях является ретроспективным, что означает, что специалист CDI просматривает медицинскую документацию после того, как визит в офис произошел и пациент покинул очную встречу. Иногда ретроспективные проверки CDI могут проводиться через недели или даже месяцы после даты обслуживания в зависимости от рабочего процесса команды CDI. Общение с поставщиком в амбулаторных условиях больше похоже на обучение улучшению документации, а не на запрос, как это видно в стационарном учреждении.

В кабинете поставщика медицинских услуг специалист по ИКД просматривает медицинскую карту и выявляет такие проблемы:

• Лекарство прописано, но заболевание, для лечения которого оно назначено, не указано в списке.
• Причинно-следственная связь между двумя состояниями не была задокументирована.
• Имеются клинические данные о более высоком уровне тяжести диагноза, чем сообщалось.

Сообщение результатов этих ретроспективных обзоров требует тщательной формулировки, как и вопрос в параллельном обзоре. Недопустимо, чтобы специалист по ИКД предлагал конкретный диагноз, но, когда он используется в качестве возможности для обучения, специалист по ИКД может информировать поставщика услуг о важности использования более конкретных терминов и включения статуса всех сосуществующих состояний, отслеживаемых или лечения, которые влияют на принятие медицинских решений. Специалист CDI может сообщить поставщику о том, как эта документация влияет на кодирование.

Важный проактивный подход к амбулаторной ИКД касается регистрации социальных детерминант здоровья (SDOH) с целью улучшения состояния здоровья пациентов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), SDOH являются немедицинскими факторами, влияющими на результаты в отношении здоровья. В 2020 году, после объявления глобальной пандемии из-за COVID-19, SDOH вышла на передний план в области ухода за пациентами. Медицинские работники не только должны были адаптироваться к проведению «офисных» посещений с помощью аудио- и/или видеосвязи (телемедицинские визиты) из-за пандемии, но и оценить психическое здоровье, доступ к надлежащему уходу и другие социальные детерминанты. беседы с пациентами.

Специалисты CDI могут оказать существенную помощь в выявлении SDOH. Существуют инструменты оценки, упрощающие документирование социальных параметров, такие как PRAPARE ^® (Протокол реагирования и оценки активов, рисков и опыта пациентов) Национальной ассоциации общественных центров здравоохранения (NACHC). Специалист CDI может координировать действия, такие как заполнение пациентом формы оценки SDOH перед визитом, определение областей SDOH, которые должен решить поставщик, и включение формы в медицинскую карту пациента. Работая с персоналом офиса в организации социальных услуг по заказу врача, уход за пациентом может выйти за рамки только медицинского обслуживания заболеваний.

Внедрение программы улучшения клинической документации

Точное представление требований, благоприятные результаты аудита, стабильный цикл доходов и лучшие результаты для здоровья пациента — все это причины для внедрения программы CDI. CDI может быть сложной задачей, если все стороны, участвующие в реализации программы CDI (врачи, администраторы, специалисты по CDI, а также персонал по кодированию и выставлению счетов), не понимают цели и процесса CDI и того, насколько важна каждая роль.

5 шагов для успешной реализации программы CDI

• 1.

  Проанализируйте, почему вашему учреждению/практике нужна программа CDI. Задать эти вопросы — отличное начало:

  • Каков процент отказов в удовлетворении требований? Каковы основные причины отказов?
  • Какова частота госпитализации в больницу неотложной помощи наших пациентов с определенными состояниями (такими как респираторные или диабетические осложнения)?
  • Соответствуем ли мы нормативным требованиям и стандартам? Выявлены ли в ходе аудита правительства или плательщика недостатки?
  • Обеспечиваем ли мы качественную помощь пациентам в соответствии с требованиями контракта с плательщиком? Соблюдаем ли мы меры MIPS? Подвержена ли наша пациентская база SDOH?

  Если ответ на любой из этих вопросов менее чем положительный, может быть оправдана программа CDI. Начните с желаемых результатов программы, а затем создайте процессы для достижения этих целей.

• 2.

  Определите, как выбираются обзоры CDI . Стационарная программа CDI может иметь оповещения системы EHR, когда пациент госпитализируется с определенными сложными диагнозами. Амбулаторная программа может иметь политику случайного выбора выборки карт для просмотра или создания отчетов об определенных диагнозах для проведения более целенаправленных обзоров. Установите параметры обзоров на основе целей, которые вы определили.

• 3.

  Установить клинические стандарты . Чтобы не перегружать поставщика запросами или обучающими встречами, установите протокол дерева решений, в котором специалист по CDI должен запрашивать поставщика, чтобы сделать запросы более содержательными. Например, только потому, что поставщик не указал, что сахарный диабет пациента находится под контролем на основе ожидаемых лабораторных показателей, не означает, что специалист по ИКД будет запрашивать у поставщика. Однако, если HbA1C выше 9, а СКФ ниже 60, следует обратиться к врачу относительно конкретного статуса и любых осложнений диабета. Будьте последовательны как в вопросах, так и в образовании.

• 4.

  Ознакомьтесь с отзывами. Цель периодических обзоров соответствия CDI состоит в том, чтобы оценить не только ход и результаты программы CDI, но и определить, соответствует ли процесс этическим стандартам. Используйте рубрику анализа, чтобы определить области улучшения, бесполезную деятельность и успешные результаты программы. Ищите как хорошие, так и плохие практики при реализации программы CDI; значимые результаты должны быть движущей силой устойчивости и роста.

• 5.

  Сотрудничество. Обмен информацией между специалистом по ИКД и медицинским кодировщиком, а также между специалистом по ИКД и врачом, необходим для того, чтобы клиническая документация была не только тщательной, но и точно отражена в медицинском заявлении. Клиническую документацию можно улучшить, если специалист по CDI проведет образовательные встречи с поставщиком услуг по улучшению клинической документации и с группой кодирования для улучшения выбора кода и применения руководств по кодированию.

В стационарных или амбулаторных условиях успех программы ИКД зависит от специалиста. Для проведения проверок CDI следует нанимать только высококвалифицированных специалистов. Медсестры с опытом кодирования и медицинские кодировщики с обучением CDI — отличные кандидаты.

Последнее рассмотрение 20 июля 2022 г. группой AAPC Thought Leadership Team

Новости/Статьи Просмотреть все

Обсуждение Просмотреть все

• Facility

  shorteep, 01/27/2023

• Horizon BCBS denying CPT 76604 Ultrasound, chest and 76775 Ultrasound, retroperitoneal for Invalid Place of Service 21

  she803, 01/27/2023

• СРОЧНО НУЖНА ПОМОЩЬ ПРИ ПРОЦЕДУРЕ TENEX С УЛЬТРАЗВУКОМ

  Что такое CDI? Узнайте больше от экспертов

  CDI или Целостность клинической документации можно понимать как процесс, направленный на повышение точности медицинской документации и кодирования в целях обеспечения качества и возмещения расходов. В этой статье мы обсудим эволюцию клинической документации, а также стратегии и рекомендации, используемые сегодня, как описано в Карманном руководстве CDI®.

  Краткая история клинической документации

  Прежде чем ответить на вопрос «что такое ИКД», мы должны дать краткую историю. До 1983, больницы будут выставлять счета Medicare или страховой компании на основе платы за каждую предоставленную поставку и услугу, такую ​​как лекарства, перевязочные материалы, лабораторные исследования, рентген, ежедневную плату за комнату и кровать, и Medicare будет платить процент от этих «общих расходов». ». Это приводило к длительному пребыванию в больнице, когда пациенту оказывалось как можно больше услуг, т. е. чем больше оказывалось услуг, тем выше возмещение.

  Система перспективной оплаты стационарного лечения (IPPS)

  В результате система перспективной оплаты стационарного лечения (IPPS) был введен федеральным правительством в 1983 году, чтобы обуздать стремительно растущие расходы на здравоохранение для пациентов Medicare. Цель IPPS состояла в том, чтобы изменить поведение больниц с помощью финансовых стимулов, которые поощряют более эффективное с точки зрения затрат управление медицинским обслуживанием. В соответствии с IPPS больницам выплачивается заранее установленная фиксированная ставка, основанная на средних затратах на каждую госпитализацию по программе Medicare по медицинским показаниям в зависимости от группы, связанной с диагнозом (DRG).

  Группа диагностики

  Система DRG представляет собой схему классификации стационарных пациентов, которая классифицирует пациентов со схожими клиническими характеристиками и стоимостью. Каждая выписка из стационара классифицируется в DRG на основе числовых данных, закодированных по МКБ-10, которые предоставляются больницей в счете.

  Выбор подходящего кода МКБ-10

  Кодирование МКБ-10  — это процесс преобразования описаний болезней, травм и процедур в буквенно-цифровые коды. МКБ-10-КМ (Международная классификация болезней, Десятый пересмотр, клиническая модификация) – это система классификации кодирования, используемая для кодирования диагностических и операционных процедурных данных для официальной статистики заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах.

  Коды счетов по МКБ-10 должны подтверждаться медицинской документацией врача и подтверждаться клиническими данными. Например, если больница выставляет счет с кодом диагноза пневмонии, документация врача должна включать диагноз пневмонии, а также клинические данные и предоставленное лечение. Вот почему правильный CDI так важен.

  Обеспечение правильного основного диагноза

  Правильное определение основной диагноз и значительные хирургические вмешательства являются наиболее важным фактором при назначении DRG. Код основного диагноза — это первый код, указанный в заявлении больницы, и он определяется как «состояние, установленное после исследования и являющееся основной причиной госпитализации пациента для лечения». Специалист по кодированию должен поставить основной диагноз на основе всей врачебной документации, содержащейся во всей документации, с применением официальных правил и инструкций по кодированию, которые обычно незнакомы врачам.

  Все другие состояния, присутствующие при поступлении или развившиеся впоследствии, могут квалифицироваться как вторичные диагнозы, если они влияют на уход за пациентом. CMS определил некоторые из этих состояний как CC (сопутствующие заболевания или осложнения) и MCC (основные CC), которые могут повлиять на назначение DRG.

  Определение платежа КСГ

  Плата КСГ для стационарного пациента определяется путем умножения относительного веса для КСГ на ставку оплаты больницы. Medicare ежегодно рассчитывает относительные веса DRG и смешанные ставки оплаты больниц.

  Например, пациенту, госпитализированному с основным диагнозом застойной сердечной недостаточности, назначается DRG 293 (Сердечная недостаточность без CC/MCC), относительный вес которого составляет 0,5899. Если ставка больничного платежа составляет 7000 долларов США, возмещение больницей этого пациента определяется путем умножения 0,5899 на 7000 долларов США. Плата больнице за этого пациента составит фиксированную сумму в размере 4129 долларов.

  Относительный вес DRG отражает ожидаемую среднюю продолжительность пребывания, тяжесть заболевания, использование ресурсов и относительную стоимость лечения пациентов в этой DRG.

  Процесс кодирования чрезвычайно важен, так как он определяет, какие DRG будут назначены пациенту, что, в свою очередь, определяет возмещение больничных расходов. Кодирование неправильного основного диагноза или процедуры или отсутствие кодирования соответствующего вторичного диагноза может существенно повлиять на назначение DRG и возмещение больничных расходов. Закодированные данные также используются для определения возмещения расходов врачам, общедоступных профилей врачей и больниц, рейтингов смертности и осложнений и других показателей результатов.

  Преимущества целостности клинической документации

  Итак, чтобы полностью понять, «что такое CDI», давайте поговорим о самой программе. Программа Clinical Documentation Integrity (CDI) предназначена для разъяснения неточной и неполной документации поставщика. Программа CDI не только помогает врачам улучшить документацию, но и обеспечивает правильный перевод врачебной документации в соответствующие коды МКБ-10, представленные в заявлении больницы. Это, в свою очередь, обеспечит точное отражение тяжести заболевания у пациентов и получение надлежащей оплаты за оказанную помощь.

  Команда CDI является многопрофильной и включает клиницистов, специалистов по клинической документации и кодировщиков. Все эти заинтересованные стороны играют решающую роль в обеспечении точной документации и правильного кодирования, точно отражающего истинную тяжесть заболевания наших пациентов.

  Специалисты по целостности клинической документации

  Специалисты по целостности клинической документации (CDI) нанимаются больницами для одновременного просмотра медицинских карт пациентов, назначения рабочего DRG и определения того, точно ли документация отражает тяжесть заболевания пациента. Специалист по ИКД обращается к клиницистам за разъяснениями, когда определяется возможность улучшения, например, клинические данные, подтверждающие более конкретный или дополнительный диагноз, еще не задокументированный, или когда имеется противоречивая или запутанная диагностическая или процедурная информация. Четкая и точная документация отображает истинную природу состояния пациента, что поддерживает правильное кодирование и назначение DRG.

  ---

  Почему это важно?  Помимо возмещения больничных расходов, врачебная документация определяет практически все основные показатели качества результатов. Критерии результатов используются для стратификации работы больниц и врачей от лучших к худшим. Medicare, Healthgrades и новостные организации, такие как US News и World Report, публично сообщают о показателях качества и результатов работы больниц и врачей.

  Как работает CDI

  Возмещение больничных расходов и показатели исходов выводятся из документации в медицинской карте, которая кодировщиком переводится в коды МКБ-10 в бланках заявлений. Заявления о выставлении счетов с кодами МКБ-10 подаются в Medicare, Medicaid и коммерческим плательщикам. Все данные о претензиях хранятся в базах данных и анализируются для оценки многих аспектов здравоохранения. Самой крупной является база данных требований Medicare, называемая MedPAR, которая используется многими агентствами и организациями для определения результатов и показателей эффективности, таких как показатели смертности, частоты осложнений, частоты повторных госпитализаций и затрат.

  Например, CMS HospitalCompare.com публикует данные о смертности в больницах от ХОБЛ, сердечного приступа, сердечной недостаточности, пневмонии, инсульта и коронарного шунтирования на основе звездного рейтинга. Одна звезда определяется как «хуже, чем ожидалось», три звезды — «как ожидалось», а пять звезд — «лучше, чем ожидалось». Эта информация является общедоступной и может отбить у пациентов желание обращаться за помощью в эту больницу. Но является ли качество обслуживания низким или на самом деле существуют проблемы с документацией или кодированием, которые создают ложную картину производительности?

  ---

  80-летняя женщина с ранее существовавшей кахексией и потерей веса на 30 фунтов за последние три месяца поступила с ИМП, артериальное давление 70/50, частота сердечных сокращений 130, частота дыхания 28, пульсоксиметрия 85% на комнатном воздухе , WBC 25 000, лактат 4,2. Продолжительность ее пребывания в больнице составила 6 дней, и она скончалась.

  Поставщик A	Поставщик B
  Уросепсис Гипотензия          Гипотензия0178 Кахексия	Сепсис вследствие ИМП Септический шок Дыхательная недостаточность     Тяжелая недостаточность питания

  Вышеизложенное иллюстрирует, как медицинская документация может влиять на отчетность о смертности от сепсиса. Документация врача А включала уросепсис, который классифицируется как простая ИМП, а гипотензия, гипоксемия, лейкоцитоз и кахексия классифицируются как незначительные признаки при отсутствии специфических диагнозов. Тяжесть заболевания в этом случае классифицируется как не более чем ИМП без значимой сопутствующей патологии. Если бы врачебная документация была более точной и конкретной, как показано для поставщика услуг B, тяжесть заболевания и высокий риск смертности были бы указаны более точно, то есть септический шок с дыхательной недостаточностью и тяжелой недостаточностью питания.