Ремонт эур приора: Страница не найдена

Содержание

Электроусилитель руля приора: неисправности, замена, ремонт — Другие статьи — Статьи

Вот уже на протяжении нескольких лет по поводу электроусилителя руля приора на страницах интернета и периодической печати идут горячие споры и «ломаются копья». Во многом это связано с тем, что у ряда обладателей этого, наиболее популярного образца отечественного автопрома, под влиянием ряда публикаций сложилось мнение, что электроусилитель руля (ЭУР) на моделях ваз 2170, 2171 и даже 2172, несет для водителей определенную опасность.

В связи с этим стоит разобраться, что из себя представляет данный электроагрегат управления, что принесла автолюбителям его установка и какие меры следует принимать в случае возникновения подозрений о его неправильной работе.

Следует сказать, что по мнению специалистов и, в том числе, опытных автолюбителей, благодаря наличию электроусилителя управление Приоры значительно облегчилось, особенно это заметно на небольших скоростях. Некоторые водители, привыкшие к более жестким усилиям на руле, даже считают, что управление стало слишком легким.

Впрочем, уже со скорости 80 км/ч усилие на руле начинает увеличиваться, а со 100 км/час помощь усилителя вообще прекращается. Кроме того замечено, что при быстром повороте, плечо руля стало как бы короче, хотя это ощущение следует считать субъективным — на практике поворот руля от упора до упора остался прежним. Особо хочется отметить, что тот, кто успел познакомиться с этим полезным агрегатом, вряд ли сознательно изъявит желание от него отказаться.

Разумеется, особого упоминания заслуживает тема надежности ЭУР на приоре. Действительно, несколько лет назад имелось достаточно много жалоб на возникновение различных неисправностей и дело доходило до того, что значительное количество машин отзывалось через официальных дилеров на заводы изготовители.

Такое «новаторское» решение и приводило к случаям самопроизвольного поворота руля в сторону. Сразу оговоримся, что «товарищей своевременно поправили» и теперь под капотами всех приор стоят доработанные и совершено надежные (согласно современной статистике) агрегаты.

Конечно, при всей надежности ЭУР приора, нельзя сказать, что он никогда отказывает и при возникновении подозрений настоятельно рекомендуется выполнить определенные действия. Прежде всего, следует два-три раза повернуть колеса автомобиля, как с неработающем, так и на запущенном двигателе.

Замена ЭУР электроусилителя руля — Автосервис Траектория Пермь

Устанавливать ЭУР на автомобили автопроизводители начали не так давно, но специалисты автосервисов уже столкнулись с целым «букетом» их неисправностей.

Стоит заметить, что ремонт ЭУР довольно дорогостоящий, к тому же произвести его своими силами не представляется возможным.

Отремонтировать ЭУР можно в автосервисе на Нагорном, так как ремонт или замена и последующая установка ЭУР требует обязательной предварительной диагностики.

Ознакомьтесь с нашим прайсом на ремонт рулевого управления в Перми.

По сравнению с гидроусилителем ЭУР имеет несколько явных плюсов:
  • компактность механизма;
  • отсутствие влияния температурных перепадов на работу ЭУР;
  • экономичное потребление топлива. ЭУР начинает работать только в том момент, когда водитель совершает движения рулем. При движении автомобиля по прямой ЭУР находится в выключенном состоянии;
  • простота в техническом обслуживании и настройке;
  • вариативность установки механизма (вал руля, рейка или вал реечной шестерни).

Электроусилитель руля имеет и два существенных недостатка:
низкая информативность по сравнению с ГУР и дорогостоящий ремонт в случае его поломки.

Специалисты из автосервиса на Нагорном к главным неисправностям ЭУР относят:

  • некорректную работу датчиков, передающих данные к электронному блоку управления;
  • износ контактов;
  • перегорание предохранителя;
  • отказ электроусилителя руля;

На неправильную работу ЭУР указывают такие признаки как виляние руля на малой скорости, стук в редукторе, самопроизвольное отключение ЭУР, а также потяжелевший руль.

Ремонт электроусилителя руля требует обращения за квалифицированной помощью. Своими силами отремонтировать электроусилитель руля невозможно по причине сложности устройства данного механизма.

Единственным шансом уберечься от дорогостоящего ремонта ЭУР является своевременная диагностика рулевого управления, включающая и проверку ЭУР.

По ее результатам мастера нашего автосервиса на Леонова уже могут вынести окончательное решение – ремонтировать или производить полную замену сборного узла.

Вы можете купить насос ЭУР в нашем магазине.

диагностика неисправностей, монтаж и демонтаж

На автомобиле Лада Приора такое устройство, как электроусилитель руля, предлагается в стандартной комплектации, как функция комфорта. Именно об этом устройстве мы поговорим в этой статье. Предлагаем вам узнать, с какими неисправностями может столкнуться автовладелец этого авто и как произвести замену узла самостоятельно.

Содержание

[ Раскрыть]

[ Скрыть]

Роль электроусилителя в рулевом управлении ВАЗ 2170 Приора

Электроусилитель Приоры в снятом виде

Ни для кого не секрет, что электрический способ управления играет немаловажную роль в обеспечении безопасности во время езды. ЭУР или ГУР Приора выполняет опцию понижения уровня нагрузки на руль во время его поворота. Ключевым преимуществом использования такого устройства ЭУР на Приоре является комфорт при передвижении в результате улучшенной обратной связи между рулем и колесами.

Электроусилитель представляет собой более современный и усовершенствованный узел, который не только проще в плане использования, но и не требует внедрения дополнительных магистралей для обеспечения работы. Кроме того, данное устройство не забирает мощность у силового агрегата. Главное достоинство ЭУР — не требует частого ТО и контроля жидкости в отличии от ГУР.

Но следует отметить, что такая система имеет несколько недостатков, один из них — довольно слабая обратная связь между дорожным покрытием и системой управления. В результате этого при езде по снегу могут появиться трудности. В отличие от Приор, иномарки оснащаются дополнительными механизмами и узлами блокировки и стабилизации, поэтому способ управления ЭУР в отечественном варианте является менее надежным. Помимо этого, на практике неисправный электроусилитель с плохой тягой — это достаточно распространенное явление.

Схема подключения узла

Распространенные неисправности и способы их устранения

С поломками устройств сталкиваются многие приороводы, в частности, речь идет о неисправности именно блока управления. Если блок управления системой работает некорректно или вышел из строя, на дисплее бортового компьютера появится соответствующая ошибка. Расшифровав ее, можно понять, что компьютер сообщает об отказе работы подключения ЭУР, что в большинстве случаев говорит о наличии проблем в пайке. В частности, речь идет о месте соединения платы усилителя с контроллером.

Данная неисправность решается либо путем замены системы у дилера, если авто на гарантии, либо путем ремонта. Если у вас нет опыта в чип-тюнинге или работы с электронными девайсами, то решение такой неисправности необходимо доверить профессионалам. Разумеется, для того, чтобы точно поставить «диагноз», потребуется провести компьютерную диагностику.

Часто случается такое, что происходят сбои в работе датчика скорости, что опять же, способствует появлению ошибки бортового компьютера. Такой тип неисправности можно решить путем перепрограммирования устройства либо заменой проводов в тех местах, где регулятор соединяется с контроллером. Если сам регулятор является нерабочим, то его придется заменить (автор видео — Алексей a-skorp).

Слишком низкий уровень напряжения в бортовой сети авто — это также распространенная проблема. В данном случае необходимо в первую очередь уделить внимание диагностике генераторного устройства либо проводки. Для проверки используйте тестер. В любом случае, если в работе системы обнаружены неполадки, необходимо произвести ремонт рулевой рейки своими руками. Эксплуатация авто с неработающим ЭУР не допускается до полного устранения проблемы.

Как определить механические повреждения ЭУР и рулевых механизмов?

Механическая диагностика осуществляется в том случае, если электроусилитель руля работает не нормально, но при этом бортовой компьютер не выдает ошибок. Чтобы произвести проверку механических повреждений, необходимо максимально провернуть рулевое колесо влево и вправо, мотор при этом должен быть заведен. Следует отметить, что при повороте рулевого колеса транспортное средство должно стоять на одном месте.

В том случае, если вы заметили, что при повороте руля необходимо приложить больше усилий, чем обычно, то это может свидетельствовать о выходе из строя деталей или компонентов усилителя. Но также это может говорить о поломке других элементов рулевой системы (видео о диагностике усилителя руля с помощью скрепки представлено ниже, автор видео — Гоша Вахромеев).

Чтобы точно выявить, что же послужило проблемой, потребуется провести более тщательную диагностику. Для этого транспортное средство в первую очередь нужно загнать на подъемник и поднять, при этом тщательно проверив на работоспособность все элементы ходовки. Проверке подлежат рейки, рулевые тяги и т.д. Такую процедуру можно без проблем провести на любом СТО либо же своими силами, но только если у вас есть подъемник и определенные навыки по диагностике. Есть вероятность того, что ремонт ЭУР не требуется, поскольку он сам по себе работоспособен, но требуется ремонт других элементов.

Чтоб не допустить появления неисправностей, связанных с электроусилителем, необходимо время от времени производить очистку системы, а также контактных узлов. Чтобы провести сервисное обслуживание самостоятельно, потребуется снять свой ЭУР, полностью разобрать его, произвести очистку и поставить обратно. Подробнее об этом мы расскажем ниже.

Снятие и установка ЭУР в домашних условиях

Для того, чтобы произвести снятие устройства с автомобиля, потребуется заранее подготовить все, что вам может пригодиться в процессе. В частности, речь идет об отвертках с плоским и крестовым наконечниками, а также наборе гаечных ключей с торцевыми головками.

Итак, как происходит процедура снятия и монтажа электроусилителя:

  1. В первую очередь, необходимо выключить питание на бортовую сеть, для этого отсоедините минусовую клемму от аккумулятора. Затем демонтируйте руль, заранее сняв пластиковую накладку под ним и на контрольном щитке. Демонтаж руля проводится в соответствии с сервисной книжкой к автомобилю.
  2. Используя крестообразную отвертку, необходимо открутить четыре болта фиксации декоративной накладки на рулевой панели.
  3. Сделав это, вы сможете увидеть колодки с проводкой — их необходимо отсоединить от подрулевого переключателя, также отсоединяется и контактное кольцо.
  4. Используя гаечный ключ на 8, нужно открутить винт фиксации колодок проводов, которые проходят от замка зажигания.
  5. Далее, необходимо нажать на пластмассовые элементы фиксации и отсоединить колодки с проводами вверху и внизу самой колонки.
  6. В том месте, где электроусилитель рулевого колеса крепится к самой колонке, потребуется демонтировать так называемую пластмассовую шторку, для этого следует отсоединить фиксаторы.
  7. Используя торцевой ключ, нужно несильно ослабить гайки, которые фиксируют узел к низу колонки.

После выполнения этих действий осуществляется снятие непосредственно усилителя — он демонтируется вместе с промежуточным валом. Но для того, чтобы вам было более удобно прочищать узел и в дальнейшем производить установку в обратном порядке, эти компоненты желательно заранее отсоединить друг от друга. Чтобы сделать это, используя ключ на 13 выкрутите винт, фиксирующий карданный шарниры на самом валу. Затем вам потребуется открутить две гайки фиксации по торцам, после этого саму рулевую колонку можно будет извлечь.

Затем нужно будет извлечь винт и произвести снятие кардана от шлицевого шкива узла. Чтобы после снятия процедура обратной установки была более удобной, желательно удостоверить в том, что все метки совпадают. Речь идет о метках на защитном чехле, шкиве, а также крышке стартера. Очистка механизма контактной группы и прочих элементов системы должна производиться осторожно, чтобы все компоненты остались целыми и неповрежденными. Если вы обратитесь за помощью к специалистам в этом вопросе, то процедура очистки обойдется вам в среднем около 30-50 долларов в зависимости от региона.

 Загрузка …

Видео «Установка усилителя своими руками»

Как правильно произвести монтаж электроусилителя в домашних условиях — смотрите на видео ниже (автор видео — sokur64).

замена рулевой рейки ЭУР в ЮАО, СВАО, САО и ЦАО г. Москвы

  1. Главная
  2. Услуги
  3. Авто ремонт
  4. Ремонт рулевого механизма
  5. Ремонт электроусилителя руля (ЭУР)

Специалисты автосервиса «Эвис-Моторс» выполнят ремонт электроусилителя руля (ЭУР) в ЮАО, СВАО, САО и ЦАО г. Москвы. Они готовы взяться за работу вне зависимости от марки и возраста автомобиля.

Признаки, указывающие на неисправность ЭУР

  • необходимость прикладывать разные усилия для поворота влево и вправо;

  • удары и вибрации руля;

  • посторонние звуки.

Причинами поломки электроусилителя могут быть выход электроники из строя либо повреждение механики в результате коррозии или естественного износа.

Ремонт рулевой рейки ЭУР может производиться лишь теми, кто хорошо знаком с их устройством и принципом функционирования.

Почему люди доверяют ремонт специалистам «Эвис-Моторс»?

  1. Проводим профессиональную диагностику всей электроники автомобиля. Для этого используется высокоточное компьютерное оборудование.

  2. Осуществляем непосредственный ремонт ЭУР. На нашем складе имеются все необходимые комплектующие, поэтому вам не придется долго ждать поставки запчастей и уж тем более — искать детали самостоятельно.

  3. Вводим электроусилитель в эксплуатацию. Мы говорим, что ремонт завершен лишь после того, как удостоверимся в полной исправности отремонтированного механизма.

В исключительных случаях мы можем порекомендовать полностью заменить ЭУР. Мы понимаем, что стоимость таких работ выше, поэтому расскажем о ценах на новую систему и отдельных комплектующих и позволим вам принять решение самостоятельно.

Исправный электроусилитель повышает безопасность и комфорт движения. Поломка ЭУР грозит полным обездвиживанием авто.

Возможно Вас также заинтересуют следующие виды ремонта рулевой системы:

Мы осуществляем ремонт электроусилителя руля в ЮАО, СВАО, САО и ЦАО г. Москвы следующих марок авто:

Acura

Alfa Romeo

Audi

BMW

Cadillac

Chery

Chevrolet

Chrysler

Citroen

Daewoo

Dodge

Fiat

Ford

Geely

Great Wall

Honda

Hyundai

Infiniti

Jeep

KIA

Land Rover

Lexus

Lifan

Mazda

Mercedes

Mini

Mitsubishi

Nissan

Opel

Peugeot

Porsche

Renault

Seat

Skoda

SsangYong

Subaru

Suzuki

Toyota

Volkswagen

Volvo

Диагностика и коды неисправностей ЭУР

Временные параметры светового кода:

– длительность начальной паузы – 2 сек

– длительность длинного сигнала – 2 сек

– длительность короткого сигнала – 0,5 сек

– длительность паузы между сигналами – 0,5 сек

– длительность паузы между кодами – 2 сек

Расшифровка кода:

– 1 длинный 1 короткий – Система исправна

– 1 длинный 2 коротких – Отсутствие сигнала оборотов двигателя

– 1 длинный 3 коротких – Неисправность датчика момента

– 1 длинный 4 коротких – Неисправность двигателя ЭМУР

– 1 длинный 5 коротких – Неисправность датчика положения рулевого вала

– 1 длинный 6 коротких – Неисправность датчика положения ротора двигателя ЭМУР

– 1 длинный 7 коротких – Неисправность бортсети автомобиля (ниже 10В либо больше 18В)

– 1 длинный 8 коротких – Неисправность блока управления ЭМУР

– 1 длинный 9 коротких – Неисправность датчика скорости автомобиля

Описание кодов неисправностей ЭМУР, считанных из внутренней памяти при помощи диагностического прибора ДСТ-2М, программа МГ-10:

C1011 – Цепь сигнала оборотов двигателя автомобиля, отсутствие сигнала

C1012 – Цепь сигнала датчика скорости автомобиля, отсутствие сигнала

C1013 – Напряжение бортсети автомобиля ниже минимального порога

C1014 – Напряжение на замке зажигания ниже минимального порога

C1021 – Напряжение основного вывода датчика момента

C1022 – Напряжение контрольного вывода датчика момента

C1023 – Неверный сигнал основного и/или контрольного вывода датчика момента

C1024 – Датчик момента, отсутствие сигнала

C1031 – Датчик положения рулевого вала, неисправность цепи основного сигнала, либо несоответствие допустимому диапазону

C1032 – Датчик положения рулевого вала, неисправность цепи контрольного сигнала, либо несоответствие допустимому диапазону

C1033 – Датчик положения рулевого вала, отсутствие питания

C1041 – Датчик положения ротора двигателя, неисправность цепи фазы А либо несоответствие допустимому диапазону

C1042 – Датчик положения ротора двигателя, неисправность цепи фазы В либо несоответствие допустимому диапазону

C1043 – Датчик положения ротора двигателя, неисправность цепи фазы С либо несоответствие допустимому диапазону

C1044 – Неверная последовательность датчика положения ротора двигателя

C1045 – Датчик положения ротора двигателя, отсутствие питания

C1050 – Замыкание на массу в силовых цепях

C1051 – Двигатель, превышение тока через фазную обмотку А

C1052 – Двигатель, превышение тока через фазную обмотку В

C1053 – Двигатель, превышение тока через фазную обмотку С

C1054 – Двигатель, обрыв фазных обмоток

C1055 – Двигатель, обрыв фазной обмотки А

C1056 – Двигатель, обрыв фазной обмотки В

C1057 – Двигатель, обрыв фазной обмотки С

C1058 – Двигатель, замыкание фазных обмоток

C1059 – Замыкание обмотки фазы А двигателя

C1060 – Замыкание обмотки фазы В двигателя

C1061 – Замыкание обмотки фазы С двигателя

C1070 – Неисправность не опознана

C1071 – Блок управления, ошибка ОЗУ электронного блока

C1072 – Блок управления, ошибка ПЗУ электронного блока

C1073 – Блок управления, ошибка ЕЕРROM электронного блока

C1074 – Реле электронного блока

C1075 – Блок управления, превышение температуры радиатора

C1076 – Напряжение питания элементов ЭБУ ниже минимального порога

C1077 – Напряжение на силовых конденсаторах ниже минимального порога

C1078 – Время заряда силовых конденсаторов

C1079 – Ток одной из фазных обмоток выше максимального порога

C1080 – Пробой как минимум одного из верхних силовых транзисторов

Ремонт электроусилителя руля Лада Калина

×
Статус
Данная статья устарела. Смотрите обновленный вариант здесь

Признаки неисправности электроусилителя руля

Зачастую электроусилитель руля (ЭУР) отказывается работать как на новых автомобилях Лада Калина, так и на автомобилях с большим пробегом. При возникновении проблем на приборной панели загорается ошибка желтого цвета в виде руля с восклицательным знаком. Она свидетельствует о неисправностях в работе или отказе электроусилителя руля. Следует иметь в виду, что желтый цвет говорит о том, что проблема не является критичной и управлять автомобилем можно и без помощи электроусилителя. В случае его отказа лучше вытащить предохранитель ЭУР, который находится слева от руля.

Ремонт электроусилителя руля калина необходимо проводить по разным причинам.

Основные причины неисправности электроусилителя руля:

  • Неисправности в самом электроусилителе руля. При включении зажигания ЭУР не проходит самоконтроля и сам отключается, чтобы не мешать водителю и не вызывать аварийных ситуаций на дороге. В такой ситуации ремонт обойдется достаточно дорого и при действующей гарантии лучше ей воспользоваться.
  • Неисправности датчика скорости, что является довольно частой причиной. В такой ситуации ремонт будет недорогим и можно будет сделать его самостоятельно. Дело в том, что работает ЭУР не с постоянным усилием, которое прилагается к рулевой рейки. Он работает на полную мощность только когда автомобиль едет на небольшой скорости или стоит на месте. Разгоняясь на автомобиле, электроусилитель руля уменьшает усилия на рулевую рейку, тем самым водитель может лучше контролировать ход автомобиля. Таким образом, чем выше скорость, тем меньше работает ЭУР, помогая этим водителю. ЭУР считывает скорость автомобиля со спидометра, который получает данные от датчика скорости. Иногда датчик ломается и выдает неверную информацию. В результате, ЭУР отключается, так как не знает скорости автомобиля. После этого на приборной панели загорается ошибка ЭУР. В таком случае, ремонт электроусилителя руля калина проводится путем замены датчика.

Чтобы избежать преждевременного ремонта электроусилителя руля калина следует проводить своевременную диагностику, для выявления проблем его функционирования и оценки его работоспособности.

Найти полезную информацию о ремонте рулевого управления вы можете здесь.

15.11.2012

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Нашли ошибку? Выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter

Была ли эта информация полезной?

Проще, но еще дороже: что ломается в рулевых рейках с ЭУР, и как их ремонтируют

Особенности работы

Перед тем, как начать разговор о типах электроусилителей и их характерных проблемах, скажем пару слов об алгоритме их работы. Сразу после пуска двигателя выполняется самодиагностика системы – подтверждается ее работоспособность. В нейтральном положении электромотор не работает: вся система находится в ожидании активных действий.

Как только вы начали вращать руль, сигнал от датчика угла поворота и крутящего момента поступает в ЭБУ, а тот в свою очередь дает команду электромотору, который облегчает вам жизнь. Причем характер работы электроусилителя будет разным в зависимости от скорости автомобиля: таким образом достигается прогрессивность работы ЭУР. Пройдя поворот и понемногу снимая усилие с руля, система вернет колеса в нейтральное положение.

Наверняка владельцы переднеприводных автомобилей с поперечным расположением двигателя замечали, как автомобиль при активном старте немного уводит в сторону. Обусловлено это разной длиной приводных валов с правой и левой сторон. Так вот, модели с электроусилителем могут еще и немного подруливать колеса, компенсируя тем самым увод. В целом усилие на рулевом колесе полностью под контролем ЭУРа – а потому именно на его совести та «пустота руля» и «искусственность усилия», о которой так часто говорят и на которую сетуют многочисленные журналисты.

Какими бывают электроусилители

Эти системы разделяют прежде всего по месту установки силового блока (электромотора): на рулевой колонке (почти под рулем) или на рулевой рейке. В первом случае рулевой механизм будет самым обычным, например, как в «восьмерке» или Nissan Micra, а во втором в конструкцию интегрирован электромотор или привод. Сегодня на практике мы рассмотрим более интересный вариант с усилителем на рейке.

На самом рулевом механизме электромотор может быть установлен по-разному – либо отдельно, либо являясь частью корпуса этого рулевого механизма. Различают также и тип привода штока рейки: дополнительной шестерней или подвижным соединением винт-гайка.

В последнем случае электромотор может передавать вращение через ременную передачу, либо привод может быть прямым (как в рейках Lexus GS).

Для понимания, когда же и на сколько нужно «помогать» водителю вращать руль, система использует данные с нескольких датчиков – это датчик крутящего момента на валу шестерни рулевого механизма, датчик положения рулевого колеса, датчик частоты вращения коленчатого вала и датчики скорости вращения колес. Единственным датчиком, который относится непосредственно к системе ЭУР, является датчик крутящего момента.

Подробнее об устройстве

Теперь рассмотрим три различных варианта конструкции: рулевые рейки с дополнительной шестерней, рейки с параллельным приводом и рейки с прямым приводом. Каждая из них имеет свои плюсы и минусы – сейчас мы обозначим, какие.

Рейки с дополнительной шестерней имеют в своем составе электромотор, который через червячную передачу вращает шестерню, очень похожую на ту, что мы вращаем через рулевой вал. На самой рейке же в этом случае имеются две насечки зубьев. В этой конструкции все неплохо – вот только потери на трение высоки: все-таки это червячная передача. При этой конструкции электромотор зачастую имеет свой собственный корпус.

Рейки с параллельным приводом – так называют механизм, в котором вращение от электромотора через ремень передается на гайку, или, если сказать точнее, на пару «винт-гайка».

Винтом здесь выступает шток с нарезанной резьбой с одной стороны и насечкой зубьев с другой.

Между гайкой и винтом заложены шарики, через которые передается вращение – они же выступают в роли подшипника. Работает это так: когда вы начинаете вращение рулевого колеса, приходит в действие электромотор, вращающий гайку в ту или иную сторону, помогая вам поворачивать руль.

Рейки с прямым приводом – третий вариант, в котором корпус рулевой рейки частично является корпусом электромотора, а шток рейки проходит внутри него. Вращение от электромотора передается через уже известную нам пару «винт-гайка».

Итак, это основные типы конструкций. Общение с мастером сервиса позволило нам выяснить еще одну немаловажную особенность: есть принципиальная разница между японскими и европейскими рейками. Японцы блок управления электроусилителем «прячут» подальше от самого рулевого механизма – в результате к электромотору тянется длинный шлейф проводов для управления, связи и диагностики. Европейцы же блок управления монтируют рядом с электромотором или прямо на нем.

Какой из подходов верный, сказать тяжело. В случае с «японцами», чтобы снять всю систему, необходимо вытянуть несколько метров проводки и найти сам блок управления – но блок в таком случае находится в безопасности. С европейской же рейкой не будет проблем в плане демонтажа: отсоединил два-три разъема, выкрутил пару болтов крепления – и все. Однако блок управления в такой схеме подвержен различным воздействиям извне.

Первичная диагностика

Первичная диагностика поступившего в сервисную зону автомобиля строится на данных, полученных от хозяина автомобиля: например, стук постоянный или только при вращении, закусывание руля, неравномерное усилие на рулевом колесе или его отсутствие. Основываясь на этом, рейку демонтируют и подключают к специальному стенду (у нас это MSG MS561) и считывают ошибки. С помощью стенда имитируют работу двигателя на различных режимах и более детально изучают работу рулевого механизма. Делается это, чтобы локализовать неисправность и понять, кроется ли проблема в «железе» или в электрике.

По порядку о проблемах

Сначала поговорим о механической части системы. Здесь все так же, как и с другими рейками: практически любая проблема связана с разрывом пыльников рейки и попаданием внутрь нее воды и грязи. Вода – это неизбежная коррозия, а грязь – чрезмерный износ трущихся поверхностей.

Износ боковой втулки – пожалуй, самое безобидное, что может случиться со штоком рейки. Вымывание смазочного материала из пары винт-гайка может привести к закусыванию в паре или даже заклиниванию рулевого механизма в одном положении.

В механизмах с параллельным приводом попадание влаги на ремень приводит к резкому возрастанию его износа и, в конечном итоге, разрыву. Резко возросшее усилие на руле – вот что ощущает водитель в таком случае.

Редко, но бывает так, что из-за влаги подшипник электромотора подвергается коррозии – тогда вы услышите неистовое завывание последнего при работе.

Износ в зубчатом зацеплении вала-шестерни и штока рейки – тоже потенциальная причина разрыва пыльника. Но здесь болезнь можно попытаться вылечить, поджав упор штока.

Справляясь у мастера о влиянии воды на электромотор, если привод прямой, мы узнали, что особых проблем с самим мотором быть не может – добротная изоляция проводов делает свое дело.

Разобравшись с механикой, переходим к «источнику силы» – электрической части. Потенциальных проблем здесь не так много, но почти все они связаны с солидными затратами.

Например, если электронный блок управления системой установлен на рейке, то он зачастую никак не защищен, потому прилетевший откуда-то камешек может разбить крышку блока. И даже если вы заметите это сразу же (что маловероятно), блок все равно придется отправить под замену. При этом, говоря «блок», мы имеем в виду всю рейку, потому как блоки отдельно не поставляют, и на данный момент осуществляются только скромные попытки ремонта этого элемента. Но все попытки разбиваются о неприступную стену отсутствия софта для программирования процессоров ЭБУ.

Выход из строя датчика крутящего момента – еще одна малоприятная ситуация на дороге. В этом случае ЭУР «не понимает», с какой частотой и усилием помогать вам вращать руль и в какую сторону.

Полностью усилитель не отключится, так как он «возьмет» данные датчика скорости и угла поворота рулевого колеса, но на щитке начнет светиться индикатор неисправности ЭУР. Более того, может случиться так, что вращать руль вам будет необходимо вправо, а электромотор будет «крутить» его влево.

Сами датчики могут быть аналоговыми или цифровыми, потому и проблемы у них соответствующие. Аналоговые «страдают» износом: проявляется это в различном усилии на руле или уводе механизма от центрального положения.

Цифровые, впрочем, также страдают от износа, но только не самого датчика, а шлейфа, который может банально перетереться.

Лечим рейку

Механические проблемы со штоком рейки не лечатся никак. Коррозия, чрезмерный износ резьбы или зубьев отправят вас за покупкой нового штока – ни шлифовка, ни какая-либо иная обработка здесь не предусмотрены. Если же со штоком все в порядке, а причиной стука стал износ боковой втулки или увеличенный зазор в зубчатом зацеплении, то втулку можно без проблем заменить, а зазор отрегулировать, подтянув упор штока (так же, как и в случае с гидравлическими усилителями). Собственно, каких-то других решений проблем по «железу» просто нет.

А вот с электрикой, как уже говорилось выше, куда ни глянь – всюду одни расстройства. Если считываемые ошибки связаны с неправильной эксплуатацией, то их можно попытаться удалить – но если это поломки… Тогда решения нехитры, но дороги. Судите сами: малейшая трещина в крышке блока – это в большинстве случаев замена всей рулевой рейки. Коррозия подшипника электромотора означает два пути решения проблемы: замена электромотора с блоком управления или опять-таки замена всей рейки в сборе. Кстати, замена в сборе – это вердикт любого официального дилера: завод-изготовитель обычно попросту не закладывает возможности ремонта и восстановления рулевого механизма с ЭУР.

А если привод прямой, и внутрь попала вода, то что тогда будет с электродвигателем? К счастью, ничего: его промоют бензином, высушат и снова отправят на службу. Касательно этого элемента ЭУР мастер вообще заметил, что еще ни разу не встречал проблем, связанных с выходом из строя мотора системы.

Поломка датчика крутящего момента лечится заменой датчика. Единственным утешением для конструкции с аналоговым датчиком может быть возможность небольшой корректировки (±1°) ЭУРа. Но если гнездо датчика разбито значительно, то корректировка уже не поможет.

Одной из самых распространенных причин выхода из строя датчика является повреждение пыльника, который установлен над ним. Он от постоянной влаги начинает гнить и в конце концов разрушается, отправляя датчик под замену – если такая возможность есть. Если ее нет, то… Вы, наверное, уже догадались: замена рейки в сборе. Но самое обидное, что может случиться, так это банальная поломка разъема на рейке, ведь в этом случае тоже ничего, кроме замены рейки в сборе, уже не поможет.

Если вам повезло, и рейку отремонтировали

По завершении работ рейку собирают и устанавливают на автомобиль.

После установки необходимо произвести инициализацию или адаптацию ЭУР. Действие это крайне важное, поскольку позволяет «научить» рейку видеть все датчики и крайние положения. Если этого не сделать, то электромотор будет крутить «до победного», в результате чего в конце хода шток с немалой силой ударится в упор. После же выполнения адаптации система за 5 градусов до крайнего положения резко снизит усилие, предохранив шток от удара.

Кстати, есть еще один небольшой плюс, связанный с адаптацией и самим принципом работы электрического усилителя. Если помните, в системах с гидроусилителем нельзя длительное время удерживать руль в крайнем положении – это чревато перегрузкой и поломкой насоса. А вот с правильно адаптированным ЭУР в любом положении все будет хорошо.

В завершение

Несмотря на кажущуюся простоту системы электроусилителя рулевого управления и фактическое отсутствие необходимости его обслуживать, стоит помнить, что это по-прежнему одна из самых важных систем автомобиля. Ведь ЭУР помогает контролировать направление движения – иначе говоря, делает передвижение подвластным вашей воле. Используя показания датчиков колес, двигателя, рулевого колеса, ЭУР требует к себе удвоенного внимания – поэтому при появлении малейших странностей в его работе не ждите «восстания машин», а отправляйтесь на диагностику.

Особая благодарность в подготовке материала и консультациях компании Мастер Сервис (MSG), контактные данные +7 (800) 350-99-23 (Москва), +380 (57) 738-33-08 (Харьков).

Опрос

А вы сталкивались с проблемами ЭУР?

Всего голосов:

Стент-графты с фенестрацией для спасения предшествующей эндоваскулярной пластики аневризмы брюшной аорты

Цели: Обзор нашего опыта эндоваскулярной пластики фенестрированных аневризм (F-EVAR) для лечения осложнений после предыдущей стандартной инфраренальной эндоваскулярной пластики аневризм (EVAR).

Методы: Проспективно поддерживаемая база данных, включающая всех последовательных пациентов с юкстаральной аневризмой брюшной аорты, которые лечились с помощью F-EVAR после неудачной предыдущей EVAR в период с марта 2002 г. по ноябрь 2012 г. в Университетском медицинском центре Гронингена, Нидерланды (до октября 2009 г.), и Klinikum Nürnberg Süd, Германия (с ноября 2009 г.).Оцениваемые результаты включали первоначальный технический успех, операционную смертность и заболеваемость, а также поздние события, связанные с процедурой, в отношении выживаемости, проходимости целевого сосуда, эндопротечки, функции почек и повторного вмешательства.

Результаты: Всего было пролечено 26 пациентов (24 мужчины, средний возраст 73,2 ± 6,5 года). Все пациенты имели проксимальные анатомические особенности, препятствующие повторному эндоваскулярному вмешательству по стандартной методике.У 23 пациентов использовалась фенестрированная проксимальная манжета, а у 3 — бифуркационный фенестрированный стент-графт. Технический успех достигнут у 24 (92,3%) больных. Одному пациенту потребовалась открытая конверсия на столе из-за невозможности извлечь верхний колпачок в результате скручивания ипсилатеральной ножки. У второго пациента правая почка была потеряна из-за непреднамеренного стентирования более мелкой ветви почечной артерии. Трудности катетеризации, связанные с прохождением через конечности или распорки предыдущего стент-графта, возникли у 11 (42.3%) случаев, в том числе у пяти (19,2%) пациентов с проблемами доступа к подвздошной кости и у шести (23,1%) со сложной катетеризацией почки. Эффективность перфузии целевого сосуда составила 94,6% (70/74). Операционная летальность составила 0%. Средний период наблюдения составил 26,8 ± 28,5 месяцев. На первой послеоперационной КТА отсутствовали проксимальные эндопротечки I типа. Средний максимальный диаметр аневризмы уменьшился с 73 ± 20 мм до 66,7 ± 21 мм (p < 0,05). Было шесть поздних смертей, одна из них связана с аневризмой. Оценочная выживаемость через 1 и 2 года составила 94.1 ± 5,7% и 87,4 ± 8,4% соответственно. Проходимость во время наблюдения для целевых сосудов, успешно пролеченных фенестрированным стент-графтом, составила 100% (70/70). Повторное вмешательство потребовалось в четырех случаях, включая одну острую конверсию из-за разрыва, одну по поводу окклюзии подвздошной конечности и две по поводу эндопротечки типа Ib и II. Ухудшение функции почек наблюдалось только в двух случаях первичной технической недостаточности.

Выводы: F-EVAR представляет собой осуществимый вариант пластики юкстаренальной аневризмы брюшной аорты после предшествующей неудачи EVAR.Это выгодно с точки зрения смертности и менее болезненно, чем открытая операция, но связано с повышенными техническими проблемами из-за ранее установленного стент-графта. Результат кажется связанным с первоначальным техническим успехом.

Главная — Право на ремонт Европа

Мы люди, мы ремонтники, мы активисты устойчивого развития, мы сообщество.

Мы считаем, что продукты должны служить дольше, поэтому в случае поломки их следует ремонтировать.Это требует, чтобы продукты были предназначены для ремонта, а также для поддержки ремонтников всех видов.

Просим права на ремонт.

Будь первопроходцем! Присоединяйтесь к движению за всеобщее право на ремонт

Мы — коалиция европейских организаций, выступающих за системные изменения, связанные с ремонтом.

Присоединяйтесь к кампании

Новости

11 марта 2022 г.

Европейский парламент призывает к съемным и сменным батареям

На этой неделе Европейский парламент проголосовал за то, чтобы сделать аккумуляторы более экологичными, в том числе сделать их съемными и заменяемыми.

До реализации таких мер еще далеко, и они еще могут быть смягчены в ходе предстоящих переговоров.

7 марта 2022 г.

Год спустя французский ремонтный индекс сдержал свои обещания?

С момента своего вступления в силу французский ремонтный индекс привлек внимание всего мира. Но сдержало ли оно свои обещания?

Французский член HOP проанализировал результаты индекса и его влияние на потребителей и ремонтников.

1 марта 2022 г.

Мы нанимаем участника кампании «Право на ремонт»!

Это захватывающее время для кампании по ремонту. И это только начало!

Вот почему мы нанимаем участника кампании, который будет добиваться лучшего регулирования, которое требует более долговечных и ремонтопригодных продуктов.

Подробнее новости обновления

Юридическая информация — Условия ремонта

ЗАКОН ПОТРЕБИТЕЛЕЙ: ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ, НА КОТОРЫХ ПОДХОДЯТ ЗАКОНЫ ИЛИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ В СТРАНЕ ПРОЖИВАНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ НАСТОЯЩИМ СОГЛАШЕНИЕМ, В ДОПОЛНЕНИЕ КО ВСЕМ ПРАВАМ И СРЕДСТВАМ ЗАЩИТЫ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ PRO ЗАКОНЫ И ПРАВИЛА, И ВЫ ДОЛЖНЫ ОБРАЩАТЬСЯ В КОНСУЛЬТАЦИОННУЮ СЛУЖБУ ГРАЖДАН В СТРАНЕ ВАШЕГО ПРОЖИВАНИЯ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ОБ ЭТИХ ПРАВАХ.

1. Услуги и продукты.

1.1 Услуги. Для заказов на обслуживание Apple будет обслуживать ваш продукт Apple, как описано для вас, за указанную приблизительную стоимость, если только такая плата не будет пересмотрена с вашего предварительного устного или письменного согласия. Если не указано иное, Apple предоставит услуги по ремонту или замене для устранения дефекта материалов или изготовления продукта. Услуга недоступна для проблем, вызванных сбоем или несовместимостью с любым программным обеспечением или данными, хранящимися или записанными на вашем продукте.Apple может устанавливать обновления системного программного обеспечения в рамках обслуживания, которое предотвратит возврат вашего продукта Apple к более ранней версии системного программного обеспечения. Сторонние приложения, установленные на вашем продукте Apple, могут быть несовместимы или не работать с вашим продуктом Apple в результате обновления системного программного обеспечения.

1.2 Услуги по передаче данных. Если ваш продукт Apple Mac может хранить программы, данные или другую информацию («Данные»), Apple может попытаться перенести указанные Данные на новое устройство.Во время обслуживания возможна потеря данных. В таком случае Apple не несет ответственности за потерю Данных.

а. В рамках любой услуги по передаче данных, независимо от того, сможет ли Apple успешно перенести Данные с исходного устройства на новое устройство, Apple удалит все Данные на исходном устройстве. Вам следует сохранить отдельную резервную копию содержимого Данных устройства, удалить всю личную информацию, которую вы хотите защитить, и отключить все пароли безопасности.Во время обслуживания данные могут быть утеряны, заменены или переформатированы. В таком случае Apple и ее агенты не несут ответственности за любую потерю программного обеспечения, Данных или другой информации, содержащейся на устройстве.

б. Услуга передачи данных будет включать передачу Данных непосредственно с исходного устройства на замещающее устройство или на совместимое внешнее устройство хранения данных, которое вы предоставляете. Apple не будет передавать Данные в какую-либо принадлежащую Apple или 3 rd систему хранения данных или устройство, а также не будет хранить копию Данных в рамках какой-либо услуги по передаче данных.

1.3 Детали и работа. Apple может предоставить как детали, так и работу, но может распорядиться о самостоятельной замене некоторых легко устанавливаемых деталей, как описано ниже. При обслуживании вашего продукта Apple может использовать новые или восстановленные детали или продукты, эквивалентные новым по производительности и надежности. Apple сохранит замененную деталь или продукт, которые были заменены во время обслуживания, как свою собственность, а замененная деталь или продукт станет вашей собственностью. Замененные детали и продукты, как правило, ремонтопригодны и Apple заменяет или ремонтирует их по стоимости.Если действующее законодательство требует, чтобы Apple вернула вам замененный товар, вы соглашаетесь оплатить Apple розничную стоимость замененного товара и доставки.

1.4 Варианты обслуживания. Apple предоставит обслуживание одним из следующих вариантов и выберет способ предоставления обслуживания в зависимости от обстоятельств, в частности, в зависимости от типа продукта Apple:

Услуга по запчастям «сделай сам». Сервис запчастей для самостоятельной сборки позволяет вам обслуживать свой собственный продукт.Если Apple определит, что вам доступна услуга самостоятельного изготовления запасных частей, Apple отправит вам запасную часть для вашего продукта Apple. Запасная часть будет сопровождаться инструкциями по установке и любыми требованиями по возврату замененной детали. Для службы запчастей DIY, требующей возврата замененной детали, вы должны предоставить данные кредитной карты, чтобы обеспечить возврат замененной детали. Все замененные детали, требующие возврата, должны быть возвращены в Apple в течение десяти (10) дней с даты, когда Apple отправит вам замененную деталь («Период возврата»).Если (i) вы не вернете замененную деталь в соответствии с инструкциями в течение Периода возврата или (ii) замененная деталь не подлежит обслуживанию из-за Исключения обслуживания, как описано ниже, вы уплатите сумму, согласованную вами в была заказана временная услуга. Если Apple не требует возврата замененной детали, Apple отправит вам замененную деталь или продукт вместе с инструкциями по установке и любыми требованиями по утилизации замененного элемента. Apple не несет ответственности за какие-либо затраты на оплату труда, связанные с обслуживанием запасных частей, сделанных своими руками.

B Прямая почтовая служба. Если Apple определит, что ваш продукт подходит для обслуживания с прямой доставкой по почте, вы отправите свой продукт в ремонтную службу Apple в соответствии с инструкциями Apple. Apple может предоставить предварительно оплаченные транспортные накладные (и если у вас больше нет оригинальной упаковки, Apple может отправить вам упаковочный материал). Если Apple не предоставляет предварительно оплаченные транспортные накладные или упаковку, вы должны организовать доставку и упаковку вашего продукта в ремонтную службу Apple, как описано во время заказа, и вы можете захотеть застраховать свою посылку на случай повреждения или повреждения. потери при транспортировке.После завершения обслуживания ремонтная служба Apple вернет вам отремонтированный продукт или предоставит вам новый продукт.

C Служба экспресс-замены (ERS).  

и. Если Apple определит, что ваш продукт соответствует требованиям ERS, и вы решите заказать ERS, предоставив Apple данные своей кредитной карты, Apple отправит в указанное вами место замену продукта. Вы вернете свой продукт таким образом, чтобы Apple получила его в течение десяти (10) дней с даты отправки Apple продукта на замену («Период возврата»).Вы должны вернуть исходный продукт в упаковке, в которой находился продукт-заменитель, в соответствии с инструкциями Apple. Apple сохранит исходный продукт, а вы сохраните продукт на замену.

ii. Что касается ERS, Apple взимает с вашей кредитной карты комиссию ERS, описанную на веб-странице часто задаваемых вопросов по обслуживанию, показанную в таблице ниже («Часто задаваемые вопросы по обслуживанию») во время поставки продукта на замену. Во время поставки продукта на замену Apple произведет авторизацию вашей кредитной карты, равную стоимости замены нового продукта («Стоимость замены»), описанной в разделе «Часто задаваемые вопросы по обслуживанию».Это разрешение будет поддерживаться Apple и будет применяться в отношении любого повреждения оригинального продукта, на которое не распространяется негарантийное обслуживание, или потери оригинального продукта или других платежей, причитающихся Apple. Ремонт считается негарантийным, если:

  • На ваш продукт больше не распространяется гарантия Apple, план обслуживания AppleCare или закон о защите прав потребителей.
  • Проблема, о которой вы сообщаете, была вызвана случайным повреждением или несанкционированными модификациями, или если указанные случайные повреждения или несанкционированные модификации не позволили Apple решить проблему, о которой вы сообщаете.

 

iii. Если Apple получит оригинальный продукт в течение Периода возврата в состоянии, не подпадающем под действие гарантийного обслуживания, с вашей кредитной карты будет снята дополнительная сумма, представляющая собой разницу между стоимостью замены нового продукта («Стоимость замены» ) и плату за негарантийное обслуживание, как описано на веб-странице часто задаваемых вопросов по обслуживанию. Оригинальный продукт, который вышел из строя из-за несанкционированных модификаций или вышел из строя из-за катастрофического повреждения, например, продукта, разделенного на несколько частей, является примером продукта, который не подлежит гарантийному обслуживанию.

iv. Если Apple не получит оригинальный продукт в течение периода возврата, с вашей кредитной карты будет снята стоимость замены. Однако, если исходный продукт будет возвращен в Apple в течение десяти (10) дней после окончания Периода возврата, с вашей кредитной карты будет снята Плата за просрочку платежа, как описано в разделе «Часто задаваемые вопросы по обслуживанию», а также любые другие платежи, за которые вы несете ответственность. а оставшаяся часть восстановительной стоимости будет возвращена на вашу кредитную карту. После подтверждения того, что все платежи были оплачены, срок действия авторизации вашей кредитной карты истечет.Все сборы и сборы, описанные здесь, исключают все применимые налоги.

1.5 Изменения в сервисных опциях. Apple оставляет за собой право в любое время изменить доступные вам варианты обслуживания.

1.6 Только для конечных пользователей. Apple обслуживает, продает и отправляет продукты только конечным пользователям. Вы не можете купить для перепродажи. Apple оставляет за собой право отказать или отменить ваш заказ, если Apple заподозрит, что вы покупаете для перепродажи.

1.7 Продажа несовершеннолетним запрещена. Покупка на данных условиях доступна только лицам, достигшим совершеннолетия.

1.8 Исключения из обслуживания и плата за диагностику. Apple может взимать с вас плату за диагностику (включая стоимость доставки), как описано в таблице «Различия по странам» ниже («Плата за диагностику»), если Apple проверит ваш продукт и определит, что (i) ваш продукт не требует обслуживания, (ii) ваш продукт вышел из строя из-за или имеет несовместимость с программным обеспечением или данными, хранящимися или записанными на вашем продукте (iii) требуется обслуживание из-за отказа деталей, которые не поставляются ни Apple, ни под маркой Apple, (iii) требуются дополнительные работы или детали которые не были указаны в первоначальных примерных расходах, и вы не согласны разрешать обслуживание на основе пересмотренных расчетных расходов Apple, или (iv) обслуживание не может быть выполнено из-за того, что серийный номер был изменен, стерт или удален, или продукт вышел из строя из-за несчастному случаю, неправильному обращению, разливу жидкости или погружению в воду, небрежному обращению, неправильному использованию (включая неправильную установку, ремонт или техническое обслуживание кем-либо, кроме Apple или авторизованного поставщика услуг Apple), несанкционированной модификации, экстремальные условия (включая экстремальную температуру или влажность), экстремальные физические или электрические нагрузки или помехи, колебания или скачки напряжения, молния, статическое электричество, пожар, стихийные бедствия или другие внешние причины («Исключения для обслуживания»).Apple вернет вам ваш продукт без обслуживания и может взимать с вас плату за диагностику.

4

Новый Зеландия

Страна или регион

Диагностическая плата

9

No более сто ($ 100 AUD) Долларов

Canada

No более сотен ($ 100 CAD) Долларов Canadian

Европейская бесплатная торговля район

44

до 100 (£ 100 в Великобритании)

Гонконг

Не более семисот восьмидесяти (780 долларов США) гонконгских долларов плюс применимый налог

Япония

Не более десяти тысяч (10 000 иен) иен плюс применимый налог

1

не более ста тридцати (130 новозеландских долларов) долларов

Сингапур

90 144

Не более ста восьмидесяти (180 долларов США) сингапурских долларов плюс применимый налог

Соединенные Штаты Америки

Не более ста (100 долларов США) долларов США плюс применимый налог.

 

1.9 Исключения из покрытия. Услуга по настоящему Соглашению предлагается и действительна только для жителей Австралии, Австрии, Бельгии, Бразилии, Канады, Дании (за исключением Гренландии и Фарерских островов), Германии, Финляндии (за исключением Аландских островов), Франции (за исключением Корсики, заморских департаментов и территорий). ), Ирландия, Италия (кроме Сардинии), Япония, Люксембург, Монако, Нидерланды, Испания (включая Балеарские острова, но исключая Канарские острова, Сеуту и ​​Мелилу), Сингапур, Швецию, Швейцарию, Лихтенштейн, Новую Зеландию, Норвегию (кроме Шпицбергена) и Соединенное Королевство (за исключением острова Мэн), а также жителям пятидесяти штатов Соединенных Штатов Америки и округа Колумбия.. Услуга по настоящему Соглашению недоступна там, где это запрещено законом.

1.10 Доставка. Apple может предоставить приблизительную информацию о том, когда вам будет отправлен продукт на замену или упаковочная коробка для облегчения обслуживания. После того как ваш заказ подготовлен к отправке или отправлен, Apple не может изменить адрес доставки. Обратите внимание, что для доставки, требующей подписи, если вы готовы взять на себя риски доставки вашего заказа без присутствия кого-либо по адресу доставки, вы можете уполномочить Apple организовать доставку без подписи.

1.11 Ответственность клиента .

1.11.1 Компания Apple предоставит вам инструкции по транспортировке и упаковке. Вы будете нести ответственность за продукты или детали, которые будут утеряны или повреждены в результате несоблюдения их требований.

1.11.2 Вы несете ответственность за резервное копирование всех существующих данных, программного обеспечения и программ, а также за удаление всех существующих данных перед получением услуг. Apple не несет ответственности за потерю, восстановление или компрометацию данных, программ или невозможность использования оборудования в результате услуг, предоставляемых Apple.Вы заявляете, что ваш продукт не содержит незаконных файлов или данных.

1.11.3 Брошенное имущество. Если вы не предоставите альтернативные инструкции, Apple отправит ваш отремонтированный или замененный продукт на почтовый адрес, указанный вами при авторизации обслуживания. Если ваш продукт возвращается в Apple из-за невозможности доставки по указанному адресу, Apple попытается связаться с вами для получения альтернативного почтового адреса. Если вы не предоставите адрес, по которому Apple или ее агент могут доставить ваш продукт в течение шестидесяти (60) дней (см. разделы «Варианты страны» ниже, где указаны любые применимые исключения) после первоначальной попытки доставки, Apple уведомит вас о том, что считает ваш продукт будет заброшен.Apple отправит уведомление на почтовый адрес, указанный вами при авторизации обслуживания. В случае отказа от вашего продукта Apple может распорядиться вашим продуктом в соответствии с применимыми положениями законодательства и, в частности, может продать ваш продукт на частной или публичной распродаже, чтобы оплатить любую невыполненную работу. Apple оставляет за собой установленные законом и любые другие законные права удержания в отношении неоплаченных платежей.

Для клиентов в Европе, за пределами Австрии и Германии: Если вы не предъявили претензии на свой продукт и не оплатили все причитающиеся платежи в течение шестидесяти (60) дней после того, как Apple уведомила вас о том, что ваш продукт был отремонтирован, Apple назначит вам срок востребования товара.Apple отправит вам такое уведомление на почтовый адрес, указанный вами при разрешении ремонта. Если вы по-прежнему не сможете забрать свой продукт, Apple может потребовать от вас возмещения любого ущерба, включая любые расходы или хранение такого продукта. Apple оставляет за собой установленные законом и любые другие законные права удержания в отношении неоплаченных платежей.

Для покупателей в Австрии или Германии: Apple имеет право удерживать ваш продукт до полной оплаты вами всех затрат на ремонт. Если вы не забрали свой продукт и не оплатили все причитающиеся платежи в течение шестидесяти (60) дней после того, как Apple уведомила вас о том, что ваш продукт был отремонтирован, Apple предложит вам забрать продукт и/или принять доставку продуктов в обмен на для оплаты сборов.Подразумевается, что, без ущерба для прав Apple на получение компенсации за ущерб, вы будете нести ответственность за все расходы, понесенные в связи с хранением продуктов, Apple оставляет за собой свои установленные законом и любые другие законные права удержания за неоплаченные расходы.

1.11.4 Информация об услуге. В процессе заказа услуги вы должны предоставить описание проблемы, связанной с вашим продуктом, чтобы Apple поняла и могла воспроизвести проблему.

1.11.5 Apple рекомендует вам просматривать информацию о статусе заказа на обслуживание по адресу www.apple.com/support/repairstatus/ 

1.11.6 Раскрытие информации о несанкционированных изменениях. В процессе заказа услуги вы должны уведомлять Apple о любых несанкционированных модификациях, а также о любом ремонте или замене, выполненных не Apple или авторизованным поставщиком услуг Apple («AASP»), которые были выполнены с вашим продуктом. Apple не несет ответственности за любые повреждения продукта, возникшие в процессе ремонта в результате любых несанкционированных модификаций, ремонта или замены, не выполненных Apple или AASP.В случае повреждения Apple запросит у вас разрешение на любые дополнительные расходы на завершение обслуживания, даже если на продукт распространяется гарантия или план обслуживания AppleCare. Если вы отклоните авторизацию, Apple может вернуть ваш продукт без ремонта в поврежденном состоянии без какой-либо ответственности.

2. Заказы и оплата

2.1 Оплата. Условия оплаты находятся на усмотрении Apple, и, если Apple не договорилась об ином, платежные реквизиты должны быть получены до того, как Apple примет заказ.

2.2 Способы оплаты. Apple разрешает вам совершать покупки или размещать заказы (которые требуют гарантии возврата замененной детали или продукта) с использованием кредитной карты, дебетовой карты или чековой карты, когда это применимо и приемлемо в стране, где предоставляется услуга (за исключением Гонконга). , Япония и Сингапур) или какой-либо другой заранее оговоренный способ оплаты, если Apple не согласилась на другие условия кредита. Когда вы предоставляете Apple информацию о своей карте, Apple получает предварительное одобрение от компании-эмитента карты на сумму заказа, что может привести к соответствующему блокированию вашего доступного кредита, пока предварительное одобрение остается в силе.Apple не будет выставлять счета с вашей кредитной карты или обрабатывать транзакции по вашей дебетовой или чековой карте до тех пор, пока ваш заказ не будет обработан. Apple может не принимать кредитные, дебетовые или чековые карты, связанные с платежным адресом за пределами сайта страны. Дебетовые карты и чековые карты могут иметь дневные лимиты расходов, которые могут существенно задержать обработку вашего заказа. Apple требует код безопасности кредитной, дебетовой или чековой карты для вашей карты, чтобы защитить от несанкционированного использования вашей кредитной карты другими лицами.Код безопасности — это индивидуальный трех- или четырехзначный номер, относящийся к вашей карте, который может быть напечатан на лицевой стороне вашей карты над рельефным счетом или на обратной стороне вашей карты на панели для подписи.

2.3 Цены. Apple стремится предложить вам конкурентоспособные цены на текущие продукты и услуги Apple. Общая стоимость вашего заказа будет включать цену продукта или услуги на день обработки заказа. Apple оставляет за собой право изменять цены на отображаемые продукты или услуги в любое время и, в частности, исправлять возникающие ошибки ценообразования.

2.4 Подтверждение. Apple отправит вам подтверждение вашего заказа по электронной почте вскоре после получения. Когда Apple примет ваш заказ, вы получите подтверждение по обычной почте.

2.5 Возврат. За исключением случаев, описанных в разделе «Гарантия и ограничение ответственности» ниже, Apple не возвращает средства за заказы на обслуживание.

3. Гарантия и ограничение ответственности

3.1 Сервисная гарантия . Для всех заказов на обслуживание Apple гарантирует, что (1) оказываемые услуги будут соответствовать их описанию в течение девяноста (90) дней с даты оказания услуг, (2) за исключением аккумуляторов, описанных в подразделе ниже, все детали или продукты, используемые при обслуживании, будут не иметь дефектов материалов и изготовления в течение девяноста (90) дней с даты обслуживания, и (3) батареи, установленные в рамках услуги Apple по замене батарей для портативных компьютеров Apple Mac, не будут иметь дефектов материалов и изготовления в течение одного года. со дня службы.Настоящая гарантия является явно выраженной ограниченной гарантией. Если оказана несоответствующая услуга или возникнет дефект замененной детали или продукта в течение применимого гарантийного периода, Apple, по своему усмотрению, либо (а) повторно выполнит услуги в соответствии с их описанием, (б) отремонтирует или заменит деталь или продукта, используя детали или продукты, которые являются новыми или эквивалентными новым по производительности и надежности, или (c) возместите суммы, уплаченные Apple за обслуживание.

Австралия: Права, описанные в настоящей политике в отношении возвратов, возмещений и гарантий, дополняют законные права, которыми вы можете обладать в соответствии с Законом о защите прав потребителей и конкуренции 2010 г. и другими применимыми австралийскими законами и постановлениями о защите прав потребителей.Наши товары поставляются с гарантиями, которые не могут быть исключены в соответствии с Законом Австралии о защите прав потребителей. Вы имеете право на замену или возмещение в случае крупного сбоя, а также на компенсацию за любые другие разумно предсказуемые убытки или ущерб. Вы также имеете право на ремонт или замену товаров, если товары не имеют приемлемого качества и неисправность не является серьезной. Товары, предъявленные для ремонта, могут быть заменены восстановленными товарами того же типа, а не отремонтированы. Восстановленные детали могут быть использованы для ремонта товара.Ремонт товара может привести к потере данных. Некоторые законодательные акты, в том числе Закон о конкуренции и защите прав потребителей 2010 г., могут подразумевать гарантии или условия или налагать обязательства на Apple, которые не могут быть исключены, ограничены или изменены или не могут быть исключены, ограничены или изменены, кроме как в ограниченной степени. Настоящие Положения и условия должны быть прочитаны с учетом этих законодательных положений. Если эти законодательные положения применяются, в той степени, в которой Apple имеет на это право, Apple ограничивает свою ответственность в отношении любых претензий в соответствии с этими положениями по выбору Apple (1) повторным предоставлением услуг или (2) оплатой стоимость повторного предоставления услуг.

Бразилия: Apple не использует восстановленные или бывшие в употреблении продукты или детали при обслуживании продуктов Apple.

Дания : для датских потребителей права по настоящей гарантии дополняют ваши обязательные права как потребителя и не влияют на них, в том числе права, содержащиеся в Законе о продаже товаров, среди прочего устанавливающие право на подачу жалобы в отношении несоответствий. до истечения двухлетнего периода претензий, указанного в нем, то есть 2 года с даты покупки.Кроме того, если обслуживаемый продукт выходит из строя после истечения 90-дневной гарантии, но в течение 2 лет с момента предоставления услуг, потребители, по усмотрению Apple, имеют право либо на повторное оказание услуг, либо на возмещение уплаченной суммы. плата, уплаченная за услуги, если может быть установлено, что такой отказ вызван несоответствием оказанной услуги.

Норвегия : Для норвежских потребителей права по настоящему Соглашению дополняют ваши законные права в соответствии с Норвежским законом о ремесленных услугах для потребителей (håndverkertjenesteloven) и/или Норвежским законом о потребительских покупках (forbrukerkjøpsloven), включая ваше право на использование самый длительный период претензии, то есть в течение двух лет с момента ремонта или покупки.

3.2 Отказ от гарантии.

Для клиентов в Европе: ЯВНЫЕ ГАРАНТИИ, УСЛОВИЯ И СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ, ИЗЛОЖЕННЫЕ В НАСТОЯЩЕМ СОГЛАШЕНИИ, ЯВЛЯЮТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫМИ И ЗАМЕНЯЮТ ВСЕ ДРУГИЕ ГАРАНТИИ, УСЛОВИЯ, УСЛОВИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ, БУДУТ УСТНЫМИ. ИЛИ ПОДРАЗУМЕВАЕТСЯ. APPLE ОСОБЕННО ОТКАЗЫВАЕТСЯ И ИСКЛЮЧАЕТ ЛЮБЫЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ И ПОДРАЗУМЕВАЕМЫЕ ГАРАНТИИ, УСЛОВИЯ, УСЛОВИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И ЗАЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАСТОЯЩИМ СОГЛАШЕНИЕМ ИЛИ ВЫТЕКАЮЩИЕ КАКИМ-ЛИБО ОБРАЗОМ ИЗ НАСТОЯЩЕГО СОГЛАШЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ЛЮБЫЕ ПОДРАЗУМЕВАЕМЫЕ ГАРАНТИИ ИЛИ УСЛОВИЯ ТОВАРНОЙ ПРИГОДНОСТИ, ОТВЕТСТВЕННОСТИ, ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПРИГОДНОСТЬ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЦЕЛИ.

Для клиентов за пределами Европы: В СТЕПЕНИ, РАЗРЕШЕННОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ, ЯВНЫЕ ГАРАНТИИ, УСЛОВИЯ И СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ, ИЗЛОЖЕННЫЕ В НАСТОЯЩЕМ СОГЛАШЕНИИ, ЯВЛЯЮТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫМИ И ЗАМЕНЯЮТ ВСЕ ДРУГИЕ ГАРАНТИИ, УСЛОВИЯ, ПОЛОЖЕНИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА УСТНАЯ ИЛИ ПИСЬМЕННАЯ, ЗАКОННАЯ, ЯВНАЯ ИЛИ ПОДРАЗУМЕВАЕМАЯ. В СТЕПЕНИ, РАЗРЕШЕННОЙ ЗАКОНОМ, КОМПАНИЯ APPLE ОСОБЕННО ОТКАЗЫВАЕТСЯ И ИСКЛЮЧАЕТ ЛЮБЫЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ И ПОДРАЗУМЕВАЕМЫЕ ГАРАНТИИ, УСЛОВИЯ, УСЛОВИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА, ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И ЗАЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАСТОЯЩИМ СОГЛАШЕНИЕМ ИЛИ ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ него, ВКЛЮЧАЯ ЛЮБЫЕ ПОДРАЗУМЕВАЕМЫЕ ГАРАНТИИ ИЛИ УСЛОВИЯ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ КАЧЕСТВО, УХОД, НАВЫКИ ИЛИ ПРИГОДНОСТЬ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЦЕЛИ.

3.3 Ограничение ответственности. ЕСЛИ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ ПОТРЕБИТЕЛЕМ, ВЫ МОЖЕТЕ ИМЕТЬ НЕКОТОРЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРАВА В ОТНОШЕНИИ УСЛУГ И ПРОДУКТОВ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С НАСТОЯЩИМ СОГЛАШЕНИЕМ. ЗА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ О ВАШИХ ПРАВАХ ОБРАЩАЙТЕСЬ В ВАШ МЕСТНЫЙ ОРГАН ПО ПРАВАМ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ. , ЕСЛИ ЭТИ ПРАВА НЕ ПОКРЫВАЮТ, APPLE НЕ ПРИНИМАЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, КРОМЕ ИЗЛОЖЕННЫХ В ДАННЫХ, ВКЛЮЧАЯ, ПОМИМО ПРОЧЕГО, ЛЮБУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕДОСТУПНОСТЬ ПРОДУКТА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, УПУЩЕННУЮ ПРИБЫЛЬ, ПОТЕРЮ БИЗНЕСА ИЛИ ЗА ПОТЕРЮ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ИЛИ скомпрометацию ДАННЫХ ИЛИ ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ.ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ, ЯВНО ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗДЕСЬ, APPLE НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА КАКИЕ-ЛИБО КОСВЕННЫЕ, ОСОБЫЕ, КОСВЕННЫЕ ИЛИ ШТРАФНЫЕ УБЫТКИ, ДАЖЕ ЕСЛИ БУДЕТ УВЕДОМЛЕНО О ВОЗМОЖНОСТИ ТАКИХ УЩЕРБОВ, ИЛИ ЗА ЛЮБЫЕ ПРЕТЕНЗИИ ТРЕТЬИХ ЛИЦ. ВЫ СОГЛАШАЕТЕСЬ С ТЕМ, ЧТО APPLE НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ПРИОБРЕТЕНИЕМ ПРОДУКТА, ЗА ЛЮБУЮ СУММУ УЩЕРБА, ВЫШЕ СУММЫ ВАШЕГО ЗАКАЗА. В ДЕЛАХ С ПОТРЕБИТЕЛЯМИ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА (1) ЛИЧНУЮ СМЕРТЬ И ТРАВМЫ И (2) МОШЕННИЧЕСТВО МОЖЕТ БЫТЬ БОЛЬШЕ, ЧЕМ УБЫТКИ, ПРИЧИНЕННЫЕ ХАЛАТНОСТЬЮ, И В ТАКИХ СЛУЧАЯХ APPLE НЕ ПЫТАЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЬ ЭТУ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ.

3.4 В некоторых штатах, провинциях и юрисдикциях не допускается исключение или ограничение случайных или косвенных убытков или исключений или ограничений срока действия подразумеваемых гарантий или условий, поэтому эти ограничения или исключения могут не применяться к вам. Явная ограниченная гарантия дает вам определенные юридические права, и вы также можете иметь другие права, которые зависят от штата, провинции или юрисдикции.

4. Экспортный контроль. Вы не можете использовать или иным образом экспортировать или реэкспортировать обслуживаемые продукты, за исключением случаев, когда это разрешено законами юрисдикции, в которой продукты были приобретены.В частности, но не ограничиваясь этим, продукция не может быть экспортирована или реэкспортирована в нарушение законов об экспорте, включая, если это применимо, экспорт или реэкспорт в любые страны, на которые распространяется эмбарго США, или кому-либо из списка особо обозначенных граждан Министерства финансов США. или Список запрещенных лиц или организаций Министерства торговли США. Вы подтверждаете, что не находитесь ни в одной стране и не входите ни в один список, где предоставление вам продукта нарушило бы действующее законодательство. Вы также соглашаетесь с тем, что не будете использовать продукты в целях, запрещенных применимым законодательством.

5. Общие.

5.1 Опечатки. Apple не несет ответственности за опечатки. Apple оставляет за собой право отменить любой размещенный вами заказ в случае опечатки в отношении цены или наличия любого товара, который вы заказывали при размещении заказа.

Для резидентов Бельгии: Обратите внимание, что Apple не сможет удовлетворить любые запросы на отмену вашего заказа в соответствии со статьей 79 § 1 Закона о торговой практике 1991 года.

5.2 Условия изменения. Apple оставляет за собой право вносить изменения в настоящее Соглашение в любое время.

5.3 Аннулирование. После принятия заказа на обслуживание Apple инициирует обслуживание, поэтому заказ на обслуживание нельзя отменить, и вы не можете отказаться от договора.

Для жителей Европы за пределами Бельгии: Если вы являетесь потребителем, вы соглашаетесь с тем, что, поскольку Apple начинает обслуживание после принятия вашего заказа, вы не можете воспользоваться правом на отзыв.

Для резидентов Бельгии: Обратите внимание, что Apple не сможет удовлетворить любые запросы на отмену вашего заказа в соответствии со статьей 79 § 1 Закона о торговой практике 1991 года.

5.4 Изменения продуктов/услуг. Apple может вносить изменения в любые продукты или услуги, предлагаемые в Интернете, или в применимые цены на любые такие продукты или услуги в любое время без предварительного уведомления. Информация, предоставляемая в Интернете в отношении продуктов и услуг, может быть устаревшей, и Apple не берет на себя обязательств по обновлению информации, предоставленной в Интернете в отношении таких продуктов и услуг.

Для жителей Европы: До заключения договора с Apple вам будет предоставлена ​​достоверная информация об основных характеристиках товаров или услуг, а также о цене и стоимости доставки товаров или услуг включая все налоги.

5.5 Доступ онлайн. Apple оставляет за собой право в любое время без предварительного уведомления предпринять любое из следующих действий: (1) изменить, приостановить или прекратить работу или доступ к своим онлайн-страницам или к любой части своего онлайн-сайта по любой причине; (2) модифицировать или изменять свои онлайн-страницы или любую их часть, а также любые применимые политики или условия; и (3) прерывать работу своего онлайн-сайта или любой его части, если это необходимо для выполнения планового или внеочередного обслуживания, исправления ошибок или других изменений.

5.6 Применимое право. Настоящее Соглашение регулируется законами страны, в которой вы заказали услугу или продукт, за исключением случаев, описанных в таблице «Изменения для страны» ниже.

Australia

4 Соединенные Штаты Америки

Страна или регион

Диагностическая плата

в той степени, в которой разрешены законом, все сервисные заказы, полученные от жителей Австралии, будут регулируемыми законами Новый Южный Уэльс.

Бразилия

В той степени, в которой это разрешено законом, все заказы на услуги, полученные от резидентов Бразилии, регулируются бразильскими законами без учета положений коллизионного права

9

9

В той мере, в какой это разрешено законом, все заказы на услуги, полученные от резидентов Канады, будут регулироваться законами провинции Онтарио без учета ее коллизионных норм.Клиенты в Квебеке будут регулироваться законодательством о защите прав потребителей этой провинции.

Европейская зона свободной торговли

Для клиентов, которые не квалифицируются как потребители, эти условия регулируются и толкуются в соответствии с законами Ирландской Республики, и все претензии должны подаваться в суды Республика Ирландия

Гонконг

В той мере, в какой это разрешено законом, все заказы на услуги, полученные от резидентов Гонконга, регулируются законодательством Гонконга без учета его коллизионных норм. .

39

Япония

не более десяти тысяч (Y10 000) иены плюс применимый налог

Новая Зеландия

Насколько разрешено законом, все заказы на обслуживание, полученные от резиденты Новой Зеландии будут регулироваться законами Новой Зеландии.

Сингапур

В той мере, в какой это разрешено законом, все заказы на услуги, полученные от резидентов Сингапура, регулируются законами Сингапура без учета его коллизионных норм

В той мере, в какой это разрешено законом, все заказы на услуги, полученные от жителей Соединенных Штатов Америки, будут регулироваться законодательством штата Калифорния без учета его коллизионных норм.

 

5.7 Без изменений Соглашения. Ни один сотрудник или агент Apple не имеет права изменять какие-либо положения и условия, регулирующие какую-либо транзакцию.

5.8 Неисполнимые условия. Если какое-либо из вышеупомянутых условий будет признано судом или другим органом компетентной юрисдикции недействительным или неисполнимым, такое условие должно быть ограничено или исключено в минимально необходимой степени и заменено действительным положением, которое наилучшим образом воплощает цель термина. , так что условия остаются в полной силе и действии.

5.9 Отказ от прав. Неспособность Apple настаивать на строгом выполнении настоящего Соглашения или обеспечивать его неукоснительное выполнение не должно рассматриваться как отказ Apple от какого-либо положения или любого права, которое она имеет для обеспечения соблюдения этих политик, и никакая линия поведения между Apple и вами или любой другой стороной не может быть считается изменением любого положения настоящих условий.

5.10 Нет сторонних бенефициаров. Эти условия не должны толковаться или истолковываться как предоставляющие какие-либо права или средства правовой защиты каким-либо третьим сторонам.

5.11 Международные продукты/услуги. Apple предоставляет доступ к международным данным Apple и, следовательно, может содержать ссылки или перекрестные ссылки на продукты, программы и услуги Apple, которые не анонсированы в вашей стране. Такое упоминание не означает, что Apple в вашей стране намерена анонсировать такие продукты, программы или услуги.

5.12 Защита данных. Вы соглашаетесь и понимаете, что Apple необходимо собирать, обрабатывать и использовать ваши данные для осуществления продаж, оказания услуг и подтверждения соблюдения применимых законов.Apple будет хранить и использовать ваши персональные данные, чтобы вы могли осуществлять свои права, вытекающие из обслуживания вашего продукта Apple, а также для целей, связанных с качеством и обслуживанием. Apple не будет использовать вашу информацию в целях прямого маркетинга без вашего согласия. Если вы хотите получить доступ к информации о вас, которую хранит Apple, или если вы хотите внести изменения, перейдите по URL-адресу www.apple.com/contact/myinfo, чтобы обновить свои личные контактные данные, или, если вы проживаете в Европе, вы Вы также можете связаться с европейским контролером данных Apple по адресу [email protected]ком.

5.13 Субподрядчики. Apple может заключить субподряд с другими поставщиками услуг для обслуживания вашего продукта.

5.14 Конфликт условий; Услуги на английском языке. В случае противоречия между различными переводами этих терминов преимущественную силу имеет перевод на английский язык. Некоторые службы поддержки и соответствующие документы могут быть доступны только на английском языке.

5.15 Полное соглашение; Форс-мажор. Настоящее Соглашение регулирует транзакции услуг, принимаемые Apple.Никакие другие устные или письменные условия не применяются. Apple не санкционирует какие-либо отклонения или модификации настоящего Соглашения. Apple не несет ответственности за какие-либо сбои или задержки в обслуживании или доставке вашего продукта или продукта на замену, которые произошли из-за событий, находящихся вне разумного контроля Apple.

5.16 Юридические лица Apple

Для целей настоящего соглашения юридическое лицо Apple указано в таблице ниже и зависит от того, где вы проживаете:

Гарантия

Apple Computer Brasil LTDA

38

38

New Zealand

UAE

Apple Me Fzco Dubai Филиал

Apple Teknoloji ve Satış Limited şirketi

ОАЭ

Регион/страна покупки

Адрес

Австралия

Apple Pty.Ограниченное.

Po Box A2629, Сидней Юг, NSW 1235, Австралия Тель: 133 622

RUA: Leopoldo Couto Magalhães Júnior, Nº 700, 7º Andar , Сан-Пауло, SP, Brasil

04542-000

SAC: 0800-761-0880

www.apple.com/br/support

Canada

Apple Canada Inc.

бул. Бремнер, 120., Люкс 1600, Торонто, Онтарио, M5J 0A8, Канада

Apple Asia Limited

2401 Tower One, Times Square, Causeway Bay, Hong Kong

Apple

Apple Japan, Inc

3-20-2, Nishishinjuku, Shinjuku, Токио, Япония

Apple Продажи Новая Зеландия

PO Box 5, Окленд Mail Center, Ouckland 1142

700144

7009086

44

Площадь Эмаар, дом 4, блок №302, п.о. Коробка 116977, Центр города, Дубай, ОАЭ

Соединенные Штаты Америки

9

Apple Inc

One Apple Park Way, Cupertino, CA

Европа, Ближний Восток и Африка

Российская Федерация

Общество с ограниченной ответственностью Эппл Рус

корп. 2, 4 Romanov Lane, 6-й этаж, помещение II, комната 54, 125009, Москва, Россия

Турция

Büyükdere Caddesi, No: 199 199, Кат: 22 ve 23, 34394 şişli, Mecidiyeköy, Стамбул

ОАЭ

Apple Me Fzco Dubai филиал

EMAAR площадь, здание 4, блок 302, почтовый ящик 116977

Все остальные страны

Apple Distribution International, Ltd.

Hollyhill Industrial Estate Hollyhill, Cork, Republic of Ireland

 

Права, описанные в этой политике в отношении возвратов, возмещений и гарантий, дополняют законные права, на которые вы можете иметь право в соответствии с Законом о защите прав потребителей и конкуренции 2010 г. и другими применимыми австралийскими законами и постановлениями о защите прав потребителей.

Некоторые наши товары и услуги имеют гарантии, которые не могут быть исключены в соответствии с Законом Австралии о защите прав потребителей. В случае серьезных сбоев в обслуживании вы имеете право:

  • расторгнуть договор на обслуживание с нами; или
  • на возмещение неиспользованной части или на компенсацию за ее уменьшенную стоимость.

Вы также имеете право выбрать возмещение или замену в случае серьезных дефектов товара. Если неисправность товара или услуги не является серьезной неисправностью, вы имеете право на устранение неисправности в разумные сроки.Если этого не сделать, вы имеете право на возмещение стоимости товаров и расторжение контрактов на обслуживание и получение возмещения любой неиспользованной части. Вы также имеете право на компенсацию любых других разумно предсказуемых убытков или ущерба в результате отказа товара или услуги.

B) Соединенные Штаты Америки

i) Устный перевод. Положения этого раздела будут иметь преимущественную силу, если они не согласуются с каким-либо положением настоящего Соглашения.

ii) УВЕДОМЛЕНИЯ ТОЛЬКО ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ В КАЛИФОРНИИ

a) При необходимости смета на ремонт (раздел 9844 Делового и профессионального кодекса штата Калифорния) должна быть предоставлена ​​клиенту сервисным дилером в письменной форме.Сервисный дилер не может взимать плату за выполненную работу или поставленные детали сверх сметы без предварительного согласия заказчика. Если это указано в письменной форме, сервисный дилер может взимать разумную плату за услуги, оказанные при определении характера неисправности при подготовке письменной сметы на ремонт. За информацией обращайтесь в Бюро ремонта электроники и бытовой техники Департамента по делам потребителей, Сакраменто, Калифорния , США

. b) Покупатель этого продукта в Калифорнии имеет право на обслуживание и ремонт этого продукта в течение гарантийного периода.Гарантийный срок продлевается на количество полных дней, в течение которых изделие не находилось у покупателя в гарантийном ремонте. Если дефект существует в течение гарантийного срока, гарантия не истекает до тех пор, пока дефект не будет устранен. Гарантийный срок также продлевается, если гарантийный ремонт не был выполнен из-за задержек, вызванных обстоятельствами, не зависящими от покупателя, или если гарантийный ремонт не устранил дефект и покупатель уведомил производителя или продавца о неисправности. ремонт в течение 60 дней после его завершения.Если после разумного количества попыток дефект не был устранен, покупатель может вернуть этот продукт для замены или возмещения средств, в любом случае с вычетом разумной платы за использование. Продление срока не влияет на защиту или средства правовой защиты, которые покупатель имеет в соответствии с другими законами.

в) Налог с продаж. В дополнение к цене вашей покупки Apple будет взимать с вас налог с продаж на применимые транзакции в зависимости от вашего адреса доставки и ставки налога с продаж, действующей на момент выставления счета за ваш заказ.Если ставка налога с продаж для штата, в который отправляется ваш заказ, изменится до того, как продукт будет отправлен, будет применяться ставка, действовавшая на момент выставления счета по вашему заказу. Подтверждение покупки, которое Apple отправляет вам, будет включать все применимые налоги с продаж.

070920 Условия обслуживания English v10.2

Хирургическая ревизия после чрескожной пластики митрального клапана с помощью устройства «край в край»: когда стратегия неэффективна в группе хирургов с самым высоким риском | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

ЦЕЛИ

Чрескожные устройства «край в край» для нехирургического восстановления регургитации митрального клапана проходят клиническую оценку у пациентов с высоким риском, которые не подходят для традиционной хирургии.Чтобы рассмотреть рекомендации для первоначального выбора терапии, мы здесь сообщаем о 13 случаях хирургического вмешательства после неудачной чрескожной пластики митрального клапана «край в край» или попытки пластики, а также обсуждаем методологию и прогностические факторы исхода операции в этой ситуации высокого риска.

МЕТОДЫ

Тринадцать пациентов, направленных в наше кардиоторакальное отделение после неудачной чрескожной пластики митрального клапана или попытки пластики методом «край в край», подверглись хирургическому лечению по поводу недостаточности митрального клапана в период с июня 2010 г. по декабрь 2012 г.Патологию митрального клапана до и после интервенционной пластики митрального клапана (особенно распространенный вид недостаточности) оценивали и классифицировали для каждого отдельного пациента с помощью эхокардиографии и интраоперационной прямой визуализации. Определено количество имплантированных устройств «край в край». Предоперационные оценки риска были сопоставлены с интраоперационными наблюдениями и гистопатологическими данными ткани клапана. Послеоперационная заболеваемость и смертность были проанализированы в отношении митрального клапана и данных, связанных с пациентом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Трое из 10 пациентов были направлены с тяжелой регургитацией/стенозом митрального клапана после первоначально успешной чрескожной терапии «край в край» или попытки терапии. У 3 пациентов было имплантировано  ≥ 2 устройств «край в край», что привело к очень плотному соединению створок края в край и фиброзу. Всем пациентам была проведена успешная хирургическая замена митрального клапана и сопутствующая полная операция на сердце (АКШ, операция на аортальном или трикуспидальном клапане, закрытие ДМПП и изоляция легочных вен по поводу мерцательной аритмии).Вероятность ремонта была снижена в связи с несколькими технологиями от края до края. Одно устройство не удалось извлечь хирургическим путем из-за эмболизации. Один больной умер на вторые сутки после операции на фоне сепсиса с полиорганной недостаточностью. Остальные 12 пациентов были выписаны с отличной функцией протеза клапана и наблюдались в течение 2 лет после операции. Текущая долгосрочная выживаемость составляет 77%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наша серия исследований демонстрирует, что пациенты с самым высоким риском могут выжить после операции на митральном клапане после неудачной многократных интервенционных операций на митральном клапане.Поскольку долгосрочные результаты терапии MitraClip ожидаются, мы рекомендуем тщательное сеточное наблюдение за пациентами, пролеченными с помощью устройства MitraClip, особенно в течение первого года индексной процедуры, так как задержки в спасательных операциях, интервенционных или хирургических, когда индексная процедура неудачи могут увеличить заболеваемость и смертность.

ВВЕДЕНИЕ

Чрескожная пластика митрального клапана с использованием устройства MitraClip (Abbott Vascular, Санта-Клара, Калифорния, США) продемонстрировала сходную эффективность в улучшении клинических результатов по сравнению с традиционной хирургией.Имеются указания на более безопасный профиль процедуры у отдельных пациентов с тяжелой митральной недостаточностью и сердечной недостаточностью по сравнению с традиционной хирургией [1-3]. Результаты традиционной хирургии, специфической пластики митрального клапана для лечения недостаточности митрального клапана, хорошие как у молодых, так и у пожилых людей [4, 5]. Таким образом, этот неоспоримый факт устанавливает высокий стандарт интервенционной терапии митрального клапана. Регургитация митрального клапана составляет около 30% врожденных заболеваний клапана, и ожидается, что заболеваемость будет расти с общим старением населения.За последнее десятилетие чрескожные методы лечения клапанных пороков получили огромное распространение. Эти методы в значительной степени рассматриваются как полезный арсенал для пациентов, которые остались бы без лечения. Тем не менее, отсутствуют долгосрочные результаты лечения пациентов, особенно с помощью нового устройства MitraClip [6, 7]. Различные факторы могут определять, кому лучше всего подходит эта терапия, и эти факторы включают патологию порока митрального клапана. Цель этого отчета — представить наш опыт лечения пациентов с высоким риском, которым проводилось обследование и лечение с помощью устройства MitraClip, которые, однако, впоследствии перенесли спасительную операцию на митральном клапане.Мы считаем, что анализ осложнений внесет огромный вклад в будущую практику вмешательств MitraClip.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Методы

Все процедуры, включая показания к лечению митральной недостаточности у 139 пациентов с помощью техники MitraClip, ранее были описаны Paranskaya et al . [8, 9]. Пациенты, выписанные из стационара, регулярно наблюдались при выписке, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и год.Последующая оценка после индексной процедуры MitraClip была сосредоточена в первую очередь на данных, касающихся повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, повторных вмешательств (чрескожных или хирургических) и смерти. Мы выявили 13 пациентов, подходящих для нашего анализа. Пациентов с прогредиентными симптомами оценивали клинически и эхокардиографически. У пациентов с рецидивирующей митральной регургитацией или стенозом митрального клапана оценивали лежащий в основе патомеханизм отказа MitraClip, сначала эхокардиографически и интраоперационно, когда традиционная хирургия была возможна.Все хирургические вмешательства у пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве на митральном клапане после терапии MitraClip, проводились либо в гибридной операционной в случаях неотложной хирургии, либо в операционной, если пациенты были выборочно направлены на операцию.

Пациенты

Из 455 операций на митральном клапане, выполненных в период с января 2010 г. по февраль 2013 г., 139 (31%) были выполнены чрескожно с использованием устройства MitraClip у пациентов с тяжелой митральной регургитацией, после того как кардиологическая бригада оценила непомерно высокие хирургические риски.Из 139 пациентов, получивших устройство MitraClip, 13 (9%) впоследствии перенесли обычные операции на сердце, что составляет 3% от общего числа операций на митральном клапане. Тринадцати пациентам, которым была назначена операция на сердце после терапии MitraClip, была проведена замена клапана с различными сопутствующими процедурами. Интервал времени между установкой MitraClip и необходимостью в обычной операции варьировался от 0 ( n  = 2, неотложная хирургическая помощь) до 409 дней, при этом у 12 (92%) пациентов прошло ≤365 дней после операции.Клиническое наблюдение после традиционной операции было доступно у всех пациентов (100%). В таблицах 1 и 2 представлены исходные характеристики пациентов и этиология митральной регургитации у всех 13 пациентов, которым потребовалось стандартное хирургическое вмешательство после терапии MitraClip.

Таблица 1:

Исходные характеристики пациентов, перенесших последующую операцию на митральном клапане

4 (31%)

Клинические характеристики . MitraClip, n  = 13 .
Возраст (годы) 78 ± 4
мужчина 8 (62%)
BMI (кг / м 2 ) 26 ± 4
LVEF (%) 52 ± 13
NYHA Функциональный класс ≥ III 13 (100%)
Предыдущая острая кардинальная декомпенсация 13 (100%)
COMD 3 (23% )
Hypertension 13 (100%)
Диабет Mellitus 4 (31%)
Фрибриллирование предсердий 10 (77%)
Давление легочной артерии (ММГГ) 54 ± 19
Предыдущая сердечная хирургия 3 (23%)
Коронарная артерия 10 (77%)
Хронический почечный отказ 7 (54%)
Диализ 1 (8%)
Euroshore II 8 ± 5 8 ± 5
STS SCT 8 ± 6

4 (31%)

Клинические характеристики . MitraClip, n  = 13 .
Возраст (годы) 78 ± 4
мужчина 8 (62%)
BMI (кг / м 2 ) 26 ± 4
LVEF (%) 52 ± 13
NYHA Функциональный класс ≥ III 13 (100%)
Предыдущая острая кардинальная декомпенсация 13 (100%)
COMD 3 (23% )
Hypertension 13 (100%)
Диабет Mellitus 4 (31%)
Фрибриллирование предсердий 10 (77%)
Давление легочной артерии (ММГГ) 54 ± 19
Предыдущая сердечная хирургия 3 (23%)
Коронарная артерия 10 (77%)
Хронический почечный отказ 7 (54%)
Диализ 1 (8%)
EUROSHORE II 8 ± 5 8 ± 5 8 ± 5
STS Оценка 8 ± 6
Таблица 1:

Базовые характеристики пациентов, которые претерпели последующие митральные Клапанная хирургия

4 (31%)

Клинические характеристики . MitraClip, n  = 13 .
Возраст (годы) 78 ± 4
мужчина 8 (62%)
BMI (кг / м 2 ) 26 ± 4
LVEF (%) 52 ± 13
NYHA Функциональный класс ≥ III 13 (100%)
Предыдущая острая кардинальная декомпенсация 13 (100%)
COMD 3 (23% )
Hypertension 13 (100%)
Диабет Mellitus 4 (31%)
Фрибриллирование предсердий 10 (77%)
Давление легочной артерии (ММГГ) 54 ± 19
Предыдущая сердечная хирургия 3 (23%)
Коронарная артерия 10 (77%)
Хронический почечный отказ 7 (54%)
Диализ 1 (8%)
Euroshore II 8 ± 5 8 ± 5
STS SCT 8 ± 6

4 (31%)

Клинические характеристики . MitraClip, n  = 13 .
Возраст (годы) 78 ± 4
мужчина 8 (62%)
BMI (кг / м 2 ) 26 ± 4
LVEF (%) 52 ± 13
NYHA Функциональный класс ≥ III 13 (100%)
Предыдущая острая кардинальная декомпенсация 13 (100%)
COMD 3 (23% )
Hypertension 13 (100%)
Диабет Mellitus 4 (31%)
Фрибриллирование предсердий 10 (77%)
Давление легочной артерии (ММГГ) 54 ± 19
Предыдущая сердечная хирургия 3 (23%)
Коронарная артерия 10 (77%)
Хронический почечный отказ 7 (54%)
Диализ 1 (8%)
Euroshore II 8 ± 5 8 ± 5
STS SCR 8 ± 6
Таблица 2:

Этиология митральной недостаточности у пациентов, которым назначено хирургическое вмешательство после терапии MitraClip

. Этиология . Хирургия митрального клапана, n  = 13 .
1 смешанный дегенеративный и функциональный MR 8 (62%)
2 задняя листовка Prolapse 2 (15%)
3 Передняя листовка 0 6 (46%)
4 Bileaflet Prolapse 1 (8%)
5 Функциональный MR 0 5 (39%)

9

. Этиология . Хирургия митрального клапана, n  = 13 .
1 смешанный дегенеративный и функциональный MR 8 (62%)
2 задняя листовка Prolapse 2 (15%)
3 Передняя листовка 0 6 (46%)
4 Bileaflet Prolapse 1 (8%)
5 Функциональный MR в одиночку 5 (39%)
Таблица 2:

Этиология митральной регургитации у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство после терапии MitraClip

. Этиология . Хирургия митрального клапана, n  = 13 .
1 смешанный дегенеративный и функциональный MR 8 (62%)
2 задняя листовка Prolapse 2 (15%)
3 Передняя листовка 0 6 (46%)
4 Bileaflet Prolapse 1 (8%)
5 Функциональный MR 0 5 (39%)
. Этиология . Хирургия митрального клапана, n  = 13 .
1 смешанный дегенеративный и функциональный MR 8 (62%)
2 задняя листовка Prolapse 2 (15%)
3 Передняя листовка 0 6 (46%)
4 Bileaflet Prolapse 1 (8%)
5 Функциональный MR в одиночку 5 (39%)

Результаты

Показания к операции на митральном клапане после терапии MitraClip и интраоперационные данные

Тринадцать из 139 (9%) пациентов, получавших лечение устройством MitraClip, впоследствии были направлены на обычную операцию с интервалами от 0 до 409 дней соответственно.Одиннадцать (85%) из 13 пациентов, направленных на повторную операцию после терапии MitraClip, обратились в течение 1 года после индексной процедуры. Показаниями к повторной операции были стойкая митральная недостаточность выше 2 степени у 2 пациентов, рецидивирующая митральная недостаточность выше 2 степени у 8 пациентов, митральный стеноз выше 2 степени у 3 пациентов. Предоперационная эхокардиография и интраоперационная прямая визуализация выявили различные патомеханизмы отказа MitraClip, требующие хирургического вмешательства.Пациенты 1 и 13 были переведены из гибридной палаты в операционную сразу после вмешательства MitraClip для неотложной операции на митральном клапане из-за эмболизации клипсой и полного отсоединения MitraClip от передней створки митрального клапана, что привело к митральной регургитации 4 степени. У пациентов 3, 4 и 11 установка 3, 2 и 4 устройств MitraClip привела к митральному стенозу через 7, 365 и 27 дней после установки MitraClip соответственно. Подробности см. в таблице 3.

Таблица 3:

Показания к операции на митральном клапане после терапии MitraClip

Номер пациента . Номер зажима . Механизм отказа . Интраоперационные макроскопические данные . Гистопатология иссеченных клапанов .
1 3 3 CE CE CE CE CE CE Странно дегенеративный, PostInflampative AML координационный кальцинский митральный клапан склероз, без острых воспаления
Два Mitraclaclips in situ (A1-P1 и A2-P2) , третий клип отсутствует
2 2 ПЗС Жестоко дегенеративные ПОД и PML с листком слезой Severe миксоматозной дегенерации, ни острого воспалением
слезы хорд tendineae.Отряд одного митраклипа от AML и PML, прикрепленный исключительно к задним хорденным тенденциям
3 3 None Reake Рядом с полной окклюзией митрального клапана ORIFICE частично очаговый кальцинский митральный клапан склероз, частично слизистый, дегенеративный клапан митральный клапан. Нет острого воспаления
4 2 Нет Почти полная окклюзия устья митрального клапана Дегенеративный митральный клапан.Обызвествление. Нет острой воспаления
5 5 PCD PCD PCD полный отряд один Mitraclip из PML умеренная миксуматозная дегенерация, кальцификации
6 0 NORE сильно потертый AML и PML Умеренная миксуматозная дегенерация, умеренные кальцификации
7 1 PCD PCD PCD PCD Устройство зажима полностью отсоединяется от PML, прикрепленного только к AML N / A
Нет дегенеративных MV.Слишком низкая имплантация ядро ​​клапана устройства
8 2 PCD PCD Оба Mitraclaclips полностью отсоединяются от PML и прикреплены только к AML умеренного эдемата дегенерация, громоздкая и слегка дегенеративная. Нет острого воспаления
9 2 Нет Выраженное расширение кольца Нет видимой растительности.Хронический язвенно-полипозный митральный эндокардит
10 2 ПКД Дегенеративный МВ. Две клипсы MitraClips in situ (A2-P2) Умеренная кальцификация. Склеротическое дегенерация митрального клапана
Второй клип-устройство с только P3 Actleation без острых воспаления
11 4 CCD N / A N / A Фокусные фибриновые, гранулематозные инородные реакции тела
Нет острой воспаления 12
12 1 1 1 Mitral Clip Comparents in Situ (A2-P2 и A3-P3) Фокальные дегенеративные кальцификации митрального клапана
Нет острой воспаления
13  ПЦД Очаговые кальцификации МК.MitraClip прикреплен исключительно к PML (PII)  Умеренный фиброзный кальциноз митрального клапана с очаговым микротромбозом 
Номер пациента . Номер зажима . Механизм отказа . Интраоперационные макроскопические данные . Гистопатология иссеченных клапанов .
1 3 3 CE CE CE CE CE CE Странно дегенеративный, PostInflampative AML координационный кальцинский митральный клапан склероз, без острых воспаления
Два Mitraclaclips in situ (A1-P1 и A2-P2) , третий клип отсутствует
2 2 ПЗС Жестоко дегенеративные ПОД и PML с листком слезой Severe миксоматозной дегенерации, ни острого воспалением
слезы хорд tendineae.Отряд одного митраклипа от AML и PML, прикрепленный исключительно к задним хорденным тенденциям
3 3 None Reake Рядом с полной окклюзией митрального клапана ORIFICE частично очаговый кальцинский митральный клапан склероз, частично слизистый, дегенеративный клапан митральный клапан. Нет острого воспаления
4 2 Нет Почти полная окклюзия устья митрального клапана Дегенеративный митральный клапан.Обызвествление. Нет острой воспаления
5 5 PCD PCD PCD полный отряд один Mitraclip из PML умеренная миксуматозная дегенерация, кальцификации
6 0 NORE сильно потертый AML и PML Умеренная миксуматозная дегенерация, умеренные кальцификации
7 1 PCD PCD PCD PCD Устройство зажима полностью отсоединяется от PML, прикрепленного только к AML N / A
Нет дегенеративных MV.Слишком низкая имплантация ядро ​​клапана устройства
8 2 PCD PCD Оба Mitraclaclips полностью отсоединяются от PML и прикреплены только к AML умеренного эдемата дегенерация, громоздкая и слегка дегенеративная. Нет острого воспаления
9 2 Нет Выраженное расширение кольца Нет видимой растительности.Хронический язвенно-полипозный митральный эндокардит
10 2 ПКД Дегенеративный МВ. Две клипсы MitraClips in situ (A2-P2) Умеренная кальцификация. Склеротическое дегенерация митрального клапана
Второй клип-устройство с только P3 Actleation без острых воспаления
11 4 CCD N / A N / A Фокусные фибриновые, гранулематозные инородные реакции тела
Нет острой воспаления 12
12 1 1 1 Mitral Clip Comparents in Situ (A2-P2 и A3-P3) Фокальные дегенеративные кальцификации митрального клапана
Нет острой воспаления
13  ПЦД Очаговые кальцификации МК.MitraClip прикреплен исключительно к PML (PII)  Умеренный фиброзный кальциноз митрального клапана с очаговым микротромбозом 
. Номер зажима . Механизм отказа . Интраоперационные макроскопические данные . Гистопатология иссеченных клапанов . 1 3 3 CE CE CE CE CE CE Странно дегенеративный, PostInflampative AML координационный кальцинский митральный клапан склероз, без острых воспаления Два Mitraclaclips in situ (A1-P1 и A2-P2) , третий клип отсутствует 2 2 ПЗС Жестоко дегенеративные ПОД и PML с листком слезой Severe миксоматозной дегенерации, ни острого воспалением слезы хорд tendineae.Отряд одного митраклипа от AML и PML, прикрепленный исключительно к задним хорденным тенденциям 3 3 None Reake Рядом с полной окклюзией митрального клапана ORIFICE частично очаговый кальцинский митральный клапан склероз, частично слизистый, дегенеративный клапан митральный клапан. Нет острого воспаления 4 2 Нет Почти полная окклюзия устья митрального клапана Дегенеративный митральный клапан.Обызвествление. Нет острой воспаления 5 5 PCD PCD PCD полный отряд один Mitraclip из PML умеренная миксуматозная дегенерация, кальцификации 6 0 NORE сильно потертый AML и PML Умеренная миксуматозная дегенерация, умеренные кальцификации 7 1 PCD PCD PCD PCD Устройство зажима полностью отсоединяется от PML, прикрепленного только к AML N / A Нет дегенеративных MV.Слишком низкая имплантация ядро ​​клапана устройства 8 2 PCD PCD Оба Mitraclaclips полностью отсоединяются от PML и прикреплены только к AML умеренного эдемата дегенерация, громоздкая и слегка дегенеративная. Нет острого воспаления 9 2 Нет Выраженное расширение кольца Нет видимой растительности.Хронический язвенно-полипозный митральный эндокардит 10 2 ПКД Дегенеративный МВ. Две клипсы MitraClips in situ (A2-P2) Умеренная кальцификация. Склеротическое дегенерация митрального клапана Второй клип-устройство с только P3 Actleation без острых воспаления 11 4 CCD N / A N / A Фокусные фибриновые, гранулематозные инородные реакции тела Нет острой воспаления 12 12 1 1 1 Mitral Clip Comparents in Situ (A2-P2 и A3-P3) Фокальные дегенеративные кальцификации митрального клапана Нет острой воспаления 13  1  ПЦД Очаговые кальцификации МК.MitraClip прикреплен исключительно к PML (PII)  Умеренный фиброзный кальциноз митрального клапана с очаговым микротромбозом 
Номер пациента . Номер зажима . Механизм отказа . Интраоперационные макроскопические данные . Гистопатология иссеченных клапанов .
1 3 3 CE CE CE CE CE CE Странно дегенеративный, PostInflampative AML координационный кальцинский митральный клапан склероз, без острых воспаления
Два Mitraclaclips in situ (A1-P1 и A2-P2) , третий клип отсутствует
2 2 ПЗС Жестоко дегенеративные ПОД и PML с листком слезой Severe миксоматозной дегенерации, ни острого воспалением
слезы хорд tendineae.Отряд одного митраклипа от AML и PML, прикрепленный исключительно к задним хорденным тенденциям
3 3 None Reake Рядом с полной окклюзией митрального клапана ORIFICE частично очаговый кальцинский митральный клапан склероз, частично слизистый, дегенеративный клапан митральный клапан. Нет острого воспаления
4 2 Нет Почти полная окклюзия устья митрального клапана Дегенеративный митральный клапан.Обызвествление. Нет острой воспаления
5 5 PCD PCD PCD полный отряд один Mitraclip из PML умеренная миксуматозная дегенерация, кальцификации
6 0 NORE сильно потертый AML и PML Умеренная миксуматозная дегенерация, умеренные кальцификации
7 1 PCD PCD PCD PCD Устройство зажима полностью отсоединяется от PML, прикрепленного только к AML N / A
Нет дегенеративных MV.Слишком низкая имплантация ядро ​​клапана устройства
8 2 PCD PCD Оба Mitraclaclips полностью отсоединяются от PML и прикреплены только к AML умеренного эдемата дегенерация, громоздкая и слегка дегенеративная. Нет острого воспаления
9 2 Нет Выраженное расширение кольца Нет видимой растительности.Хронический язвенно-полипозный митральный эндокардит
10 2 ПКД Дегенеративный МВ. Две клипсы MitraClips in situ (A2-P2) Умеренная кальцификация. Склеротическое дегенерация митрального клапана
Второй клип-устройство с только P3 Actleation без острых воспаления
11 4 CCD N / A N / A Фокусные фибриновые, гранулематозные инородные реакции тела
Нет острой воспаления 12
12 1 1 1 Mitral Clip Comparents in Situ (A2-P2 и A3-P3) Фокальные дегенеративные кальцификации митрального клапана
Нет острой воспаления
13  ПЦД Очаговые кальцификации МК.MitraClip прикреплен исключительно к PML (PII)  Умеренный фиброзный кальциноз митрального клапана с очаговым микротромбозом 

Поскольку у большинства пациентов имелась сопутствующая сердечная патология, требующая хирургического вмешательства, мы выбрали менее длительные хирургические варианты для всех пациентов . Замена митрального клапана была выполнена у всех 13 пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство на митральном клапане. Детали хирургического вмешательства, интраоперационные находки и сопутствующие процедуры показаны в Таблице 4.

Таблица 4:

Предоперационная и интраоперационная характеристика 13 пациентов

9

5

9014 171 9
Номер пациента . Интервал до операции (дни) . Показания к операции . Тип клапана . Сопутствующие процедуры . Продолжительность операции . Аортальный зажим . Продолжительность CPB . Реперфузия . 90 845
1 0 MR IV °, CE Perimount плюс биопротез, 29 мм ПВИ 128 46 69 13
Laa Occlusion
9 г-н III-IV °, AR I-II °, AF, ASD Измерение промежутла биопротез, 31 мм AVR, ASD Close , Лаа окклюзия 29144 221 81 136 40 9 40
3 7 MST II-III °, TR, ASD Извините в биопротез, 33 мм TVR-Devega, ASD HOW 225 66 123 39
4 365 МСТ II–III°, ТР II.А.Ф. Perimount биопротез, 29 мм ТВР-DeVega, ПВИ 222 104 132 32
ЗСНС окклюзию
5 120 120 Мистер III 9 CE Биопротезия, 31 мм ASD Closure, Laa Occlusion 237 68 151 60144
6 19 Mr III- IV °, AF, ASD St Jude St Jude Medical Bioprostceis, 31 мм 156 36 36 84 42 42
7 30 Ar III °, MR III °, CHD, AF, ASD Perimount биопротез, 31 мм AVR, ACB, закрытие LAA, закрытие ASD 262 130 171 45
8 8 120 120 Mr III ~ St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм NOTE 165 48 129 66
9 300 MR III °, TR III °, CHD, Извините в биопротез, 31 мм TVR-devega, ASD Occlusion, ACB 129 129 224 78
10 409 MR, AR II-III ° 92 92 92 92 92 121 121 23 23
11 27 MST III °, MR III °, TR II ° Извинитешими биопротез, 31 мм TVR-Devega, Occluder Extirpation 270 87 167 48 48
12 235 г-н III ° St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм ASD Closure 222 46 89 3
13 0 Mr III-IV °, TR III ° Периморус биопротез, 27 мм TVR-Devega 155 40 86 86 35 35
9

5

9014 171 9
Номер пациента . Интервал до операции (дни) . Показания к операции . Тип клапана . Сопутствующие процедуры . Продолжительность операции . Аортальный зажим . Продолжительность CPB . Реперфузия . 90 845
1 0 MR IV °, CE Perimount плюс биопротез, 29 мм ПВИ 128 46 69 13
Laa Occlusion
9 г-н III-IV °, AR I-II °, AF, ASD Измерение промежутла биопротез, 31 мм AVR, ASD Close , Лаа окклюзия 29144 221 81 136 40 9 40
3 7 MST II-III °, TR, ASD Извините в биопротез, 33 мм TVR-Devega, ASD HOW 225 66 123 39
4 365 МСТ II–III°, ТР II.А.Ф. Perimount биопротез, 29 мм ТВР-DeVega, ПВИ 222 104 132 32
ЗСНС окклюзию
5 120 120 Мистер III 9 CE Биопротезия, 31 мм ASD Closure, Laa Occlusion 237 68 151 60144
6 19 Mr III- IV °, AF, ASD St Jude St Jude Medical Bioprostceis, 31 мм 156 36 36 84 42 42
7 30 Ar III °, MR III °, CHD, AF, ASD Perimount биопротез, 31 мм AVR, ACB, закрытие LAA, закрытие ASD 262 130 171 45
8 8 120 120 Mr III ~ St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм NOTE 165 48 129 66
9 300 MR III °, TR III °, CHD, Извините в биопротез, 31 мм TVR-devega, ASD Occlusion, ACB 129 129 224 78
10 409 MR, AR II-III ° 92 92 92 92 92 121 121 23 23
11 27 MST III °, MR III °, TR II ° Извинитешими биопротез, 31 мм TVR-Devega, Occluder Extirpation 270 87 167 48 48
12 235 г-н III ° St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм ASD Closure 222 46 89 3
13 0 Mr III-IV °, TR III ° Извините биопротез, 27 мм TVR-Devega 40 40 40 86 3 39 35 9
Таблица 4:

Доплативные и внутриуглургические характеристики 13 пациентов

9

5

9014 171 9
Номер пациента . Интервал до операции (дни) . Показания к операции . Тип клапана . Сопутствующие процедуры . Продолжительность операции . Аортальный зажим . Продолжительность CPB . Реперфузия . 90 845
1 0 MR IV °, CE Perimount плюс биопротез, 29 мм ПВИ 128 46 69 13
Laa Occlusion
9 г-н III-IV °, AR I-II °, AF, ASD Измерение промежутла биопротез, 31 мм AVR, ASD Close , Лаа окклюзия 29144 221 81 136 40 9 40
3 7 MST II-III °, TR, ASD Извините в биопротез, 33 мм TVR-Devega, ASD HOW 225 66 123 39
4 365 МСТ II–III°, ТР II.А.Ф. Perimount биопротез, 29 мм ТВР-DeVega, ПВИ 222 104 132 32
ЗСНС окклюзию
5 120 120 Мистер III 9 CE Биопротезия, 31 мм ASD Closure, Laa Occlusion 237 68 151 60144
6 19 Mr III- IV °, AF, ASD St Jude St Jude Medical Bioprostceis, 31 мм 156 36 36 84 42 42
7 30 Ar III °, MR III °, CHD, AF, ASD Perimount биопротез, 31 мм AVR, ACB, закрытие LAA, закрытие ASD 262 130 171 45
8 8 120 120 Mr III ~ St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм NOTE 165 48 129 66
9 300 MR III °, TR III °, CHD, Извините в биопротез, 31 мм TVR-devega, ASD Occlusion, ACB 129 129 224 78
10 409 MR, AR II-III ° 92 92 92 92 92 121 121 23 23
11 27 MST III °, MR III °, TR II ° Извинитешими биопротез, 31 мм TVR-Devega, Occluder Extirpation 270 87 167 48 48
12 235 г-н III ° St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм ASD Closure 222 46 89 3
13 0 Mr III-IV °, TR III ° Периморус биопротез, 27 мм TVR-Devega 155 40 86 86 35 35
9

5

9014 171 9
Номер пациента . Интервал до операции (дни) . Показания к операции . Тип клапана . Сопутствующие процедуры . Продолжительность операции . Аортальный зажим . Продолжительность CPB . Реперфузия . 90 845
1 0 MR IV °, CE Perimount плюс биопротез, 29 мм ПВИ 128 46 69 13
Laa Occlusion
9 г-н III-IV °, AR I-II °, AF, ASD Измерение промежутла биопротез, 31 мм AVR, ASD Close , Лаа окклюзия 29144 221 81 136 40 9 40
3 7 MST II-III °, TR, ASD Извините в биопротез, 33 мм TVR-Devega, ASD HOW 225 66 123 39
4 365 МСТ II–III°, ТР II.А.Ф. Perimount биопротез, 29 мм ТВР-DeVega, ПВИ 222 104 132 32
ЗСНС окклюзию
5 120 120 Мистер III 9 CE Биопротезия, 31 мм ASD Closure, Laa Occlusion 237 68 151 60144
6 19 Mr III- IV °, AF, ASD St Jude St Jude Medical Bioprostceis, 31 мм 156 36 36 84 42 42
7 30 Ar III °, MR III °, CHD, AF, ASD Perimount биопротез, 31 мм AVR, ACB, закрытие LAA, закрытие ASD 262 130 171 45
8 8 120 120 Mr III ~ St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм NOTE 165 48 129 66
9 300 MR III °, TR III °, CHD, Извините в биопротез, 31 мм TVR-devega, ASD Occlusion, ACB 129 129 224 78
10 409 MR, AR II-III ° 92 92 92 92 92 121 121 23 23
11 27 MST III °, MR III °, TR II ° Извинитешими биопротез, 31 мм TVR-Devega, Occluder Extirpation 270 87 167 48 48
12 235 г-н III ° St Jude Medical Epic Bioprosthesis, 31 мм ASD Closure 222 46 89 3
13 0 Mr III-IV °, TR III ° Извините биопротез, 27 мм TVR-Devega 155 40 40 86 86 35 35

До нашей крайней удивления имеется один случай подпадного бактериального эндокардита (эндокардитом ZerinoPolyPOSA) в 1 Больной 9), к сожалению, во время вскрытия.Поразительно, что этот диагноз оставался незамеченным клинически и эхокардиографически до операции. Насколько нам известно, ранее не сообщалось об эндокардите у человека после терапии MitraClip. Диагноз инфекционного эндокардита у пациентов, получавших лечение устройством MitraClip, вероятно, может быть очень сложным. Как и в случае с другими протезами, инфекционный эндокардит, вероятно, остается потенциальным осложнением [8].

Острые исходы

Хирургический успех достигнут у всех 13 пациентов.Мы выбрали операцию по замене митрального клапана у всех 13 пациентов с различными сопутствующими вмешательствами (см. Таблицу 4). Один больной скончался на вторые сутки после операции из-за трудноизлечимой правожелудочковой недостаточности, что составило 30-дневную летальность 8%. При интервале наблюдения от 4 до 28 месяцев из 12 (93%) пациентов, выписанных из стационара в реабилитационные центры, в которых было возможно последующее наблюдение, все пациенты были живы, и остаточная митральная регургитация не была зарегистрирована в течение средняя продолжительность наблюдения 10 ± 7 месяцев.Общая выживаемость колебалась от 8 до 39 месяцев, при этом 2 пациента умерли через 8 и 21 месяц от неустановленных причин смерти после операции. При средней продолжительности наблюдения 17 ± 10 мес остаточной митральной регургитации зарегистрировано не было.

Госпитальный курс и последующее наблюдение

Все пациенты успешно переведены из операционной в отделение интенсивной терапии. Двенадцать пациентов нуждались в инотропной поддержке в течение средней продолжительности 40 ± 39 часов. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 44 ± 40, а среднее пребывание в отделении интенсивной терапии — 6 ± 8 дней.Среднее пребывание в стационаре составило 20 ± 7 дней. Один пациент умер через 20 часов после операции на митральном клапане из-за фульминантной правожелудочковой сердечной недостаточности. Он представил логистический EuroSCORE 27 и значение pro-BNP 7000 пг/мл. Показаниями к операции были митральная и трикуспидальная недостаточность III степени соответственно, а также ишемическая болезнь сердца, ранее перенесенное вмешательство на коронарных артериях с установкой стент-графтов.

Все остальные пациенты были выписаны в реабилитационные дома с интервалом от 7 до 28 дней.Таблица 5 дополнительно иллюстрирует подробности внутрибольничного курса.

Таблица 5:

Периоперационные осложнения у всех 13 пациентов

Номер пациента . МВ (ч) . Трахеотомия . Инотропы (ч) . МБ . Инсульт . ППМ (АВБ) . Диализ . Пребывание в отделении интенсивной терапии . Пребывание в стационаре . 30-дневная смертность .
1 17 Нет 36 Да Нет АВБ III Нет 2 7 0
2 168 Да 120 Нет Нет Нет Да 15 15 0
3 330 Да 125 Да Нет Нет Нет 28 28 0
4 6 Нет 7 Нет Нет Нет Нет 1 21 0
5 15 30 4 26 0
6 19 Нет 71 Нет Да Нет Нет 4 19 0
7 7 Нет 44 Нет Нет Нет Нет 3 26 0
8 9 Нет 18 Нет Нет АВБ III Нет 2 18 0
9 19 Нет 24 Да Н / д Нет Да 1 10 1
10 13 0 1 5

4 144
0
11 6 Нет 28 Нет Нет Нет Нет 2 21 0
12 8 Нет 19 Нет Нет Нет Нет 6 27 0
13 5 Нет 9 Нет Да Нет Да 11 28 0
Номер пациента . МВ (ч) . Трахеотомия . Инотропы (ч) . МБ . Инсульт . ППМ (АВБ) . Диализ . Пребывание в отделении интенсивной терапии . Пребывание в стационаре . 30-дневная смертность .
1 17 Нет 36 Да Нет АВБ III Нет 2 7 0
2 168 Да 120 Нет Нет Нет Да 15 15 0
3 330 Да 125 Да Нет Нет Нет 28 28 0
4 6 Нет 7 Нет Нет Нет Нет 1 21 0
5 15 30 4 26 0
6 19 Нет 71 Нет Да Нет Нет 4 19 0
7 7 Нет 44 Нет Нет Нет Нет 3 26 0
8 9 Нет 18 Нет Нет АВБ III Нет 2 18 0
9 19 Нет 24 Да Н / д Нет Да 1 10 1
10 13 0 1 5

4 144
0
11 6 Нет 28 Нет Нет Нет Нет 2 21 0
12 8 Нет 19 Нет Нет Нет Нет 6 27 0
13 5 Нет 9 Нет Да Нет Да 11 28 0
. МВ (ч) . Трахеотомия . Инотропы (ч) . МБ . Инсульт . ППМ (АВБ) . Диализ . Пребывание в отделении интенсивной терапии . Пребывание в стационаре . 30-дневная смертность . 1 17 Нет 36 Да Нет АВБ III Нет 2 7 0 2 168 Да 120 Нет Нет Нет Да 15 15 0 3 330 Да 125 Да Нет Нет Нет 28 28 0 4 6 Нет 7 Нет Нет Нет Нет 1 21 0 5 15 № 30 № № № № 4 26 0 6 19 Нет 71 Нет Да Нет Нет 4 19 0 7 7 Нет 44 Нет Нет Нет Нет 3 26 0 8 9 Нет 18 Нет Нет АВБ III Нет 2 18 0 9 19 Нет 24 Да Н / д Нет Да 1 10 1 10 13 № 0 № № № № 1 5

4 144 0 11 6 Нет 28 Нет Нет Нет Нет 2 21 0 12 8 Нет 19 Нет Нет Нет Нет 6 27 0 13 5 Нет 9 Нет Да Нет Да 11 28 0
Номер пациента . МВ (ч) . Трахеотомия . Инотропы (ч) . МБ . Инсульт . ППМ (АВБ) . Диализ . Пребывание в отделении интенсивной терапии . Пребывание в стационаре . 30-дневная смертность .
1 17 Нет 36 Да Нет АВБ III Нет 2 7 0
2 168 Да 120 Нет Нет Нет Да 15 15 0
3 330 Да 125 Да Нет Нет Нет 28 28 0
4 6 Нет 7 Нет Нет Нет Нет 1 21 0
5 15 30 4 26 0
6 19 Нет 71 Нет Да Нет Нет 4 19 0
7 7 Нет 44 Нет Нет Нет Нет 3 26 0
8 9 Нет 18 Нет Нет АВБ III Нет 2 18 0
9 19 Нет 24 Да Н / д Нет Да 1 10 1
10 13 0 1 5

4 144
0
11 6 Нет 28 Нет Нет Нет Нет 2 21 0
12 8 Нет 19 Нет Нет Нет Нет 6 27 0
13 5 Нет 9 Нет Да Нет Да 11 28 0

Послеоперационное наблюдение было полным у всех пациентов в различные сроки после операции.Таблица 6 иллюстрирует детали последнего наблюдения за всеми пациентами. Два пациента умерли в течение периода наблюдения по невыясненным причинам. Остальные пациенты на момент наблюдения были живы, рецидивов митральной недостаточности при эхокардиографии не зарегистрировано. Качество жизни улучшилось по сравнению с их различным дооперационным статусом.

Таблица 6:

Подробная информация о последнем последующем наблюдении всех пациентов

9014 0

легочное состояние 4

легочное состояние.Модификации не требуются II 9085 легочное состояние. Никаких модификаций Необходимо
Номер пациента . Последующие действия . Живой . Выживаемость (месяцы) . Эхо . NYHA . Резюме отчета семейного врача .
1 28 ноября 2013 года 1 39 39 39 Good Lvef, Правильная функция MV II Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без госпитализации, без камерных консультаций
2 28 Ноябрь 2013 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A
3 28 ноября 2013 г. 1 29 Хороший Lвеф, правильные функции клапанов, расширенный LA и RA PAPS 61 MMHG III III Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без капризной декомпенсации, без госпитализации, эскалации RamiPril и Furosemid DOSES
4 28 ноября 2013 г. 1 25 Good Lvef Функция МК, TR II  II  Рекомендуется использовать более короткие интервалы эхокардиографии. D причина смерти
5 28 ноября 2013 8 N / A N / A
6 28 ноября 2013 1 18 Умеренно сниженная ФВ ЛЖ, нормальная функция МК, дилатация ПП ЛП и ПЖ, ТР I II Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких модификаций Необходимо
7 28 ноябрь 2013 г. 1 15 15 Lвеф 54%, надлежащая функция MV, дилатация биатриала, Ti I-II II Стабильный сердечно-легочный государственный состав. Никаких модификаций Необходимо
8 8 28 ноября 2013 1 15 15 Умеренное снижение LVEF, правильная функция MV, без эндокардитарных растительности II пациент госпитализирован для предварительной диагностики эндокардита Без эндокардита Найдено, пациент, обработанные для пневмонии и разряженные
9 28 ноября 2013 0 0 N / A N / A госпитальная смерть
10 28 ноября 2013 г. 1 10 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальная функция клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 4
11 28 ноября 2013 г. 1 9 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальные функции клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 54
12 12 28 ноября 2013 1 8 8 Умеренное снижение LVEF, надлежащая функция MV, расширенная функция RA и RA и RV, TR I III пациента, в настоящее время допущенного для кардовой рекомпенсации, несмотря на добро клапанная функция
13 28 ноября 2013 г. 1 8 Хорошая ФВ ЛЖ, правильная функция МК II стабильное сердечно-легочное состояние 4 4 Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких изменений не требуется 
9014 0

легочное состояние 4

легочное состояние.Модификации не требуются II 9085 легочное состояние. Никаких модификаций Необходимо
Номер пациента . Последующие действия . Живой . Выживаемость (месяцы) . Эхо . NYHA . Резюме отчета семейного врача .
1 28 ноября 2013 года 1 39 39 39 Good Lvef, Правильная функция MV II Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без госпитализации, без камерных консультаций
2 28 Ноябрь 2013 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A
3 28 ноября 2013 г. 1 29 Хороший Lвеф, правильные функции клапанов, расширенный LA и RA PAPS 61 MMHG III III Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без капризной декомпенсации, без госпитализации, эскалации RamiPril и Furosemid DOSES
4 28 ноября 2013 г. 1 25 Good Lvef Функция МК, TR II  II  Рекомендуется использовать более короткие интервалы эхокардиографии. D причина смерти
5 28 ноября 2013 8 N / A N / A
6 28 ноября 2013 1 18 Умеренно сниженная ФВ ЛЖ, нормальная функция МК, дилатация ПП ЛП и ПЖ, ТР I II Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких модификаций Необходимо
7 28 ноябрь 2013 г. 1 15 15 Lвеф 54%, надлежащая функция MV, дилатация биатриала, Ti I-II II Стабильный сердечно-легочный государственный состав. Никаких модификаций Необходимо
8 8 28 ноября 2013 1 15 15 Умеренное снижение LVEF, правильная функция MV, без эндокардитарных растительности II пациент госпитализирован для предварительной диагностики эндокардита Без эндокардита Найдено, пациент, обработанные для пневмонии и разряженные
9 28 ноября 2013 0 0 N / A N / A госпитальная смерть
10 28 ноября 2013 г. 1 10 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальная функция клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 4
11 28 ноября 2013 г. 1 9 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальные функции клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 54
12 12 28 ноября 2013 1 8 8 Умеренное снижение LVEF, надлежащая функция MV, расширенная функция RA и RA и RV, TR I III пациента, в настоящее время допущенного для кардовой рекомпенсации, несмотря на добро клапанная функция
13 28 ноября 2013 г. 1 8 Хорошая ФВ ЛЖ, правильная функция МК II стабильное сердечно-легочное состояние 4 4 Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких изменений не требуется 
Таблица 6:

Подробная информация о последнем последующем наблюдении всех пациентов

9014 0

легочное состояние 4

легочное состояние.Модификации не требуются II 9085 легочное состояние. Никаких модификаций Необходимо
Номер пациента . Последующие действия . Живой . Выживаемость (месяцы) . Эхо . NYHA . Резюме отчета семейного врача .
1 28 ноября 2013 года 1 39 39 39 Good Lvef, Правильная функция MV II Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без госпитализации, без камерных консультаций
2 28 Ноябрь 2013 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A
3 28 ноября 2013 г. 1 29 Хороший Lвеф, правильные функции клапанов, расширенный LA и RA PAPS 61 MMHG III III Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без капризной декомпенсации, без госпитализации, эскалации RamiPril и Furosemid DOSES
4 28 ноября 2013 г. 1 25 Good Lvef Функция МК, TR II  II  Рекомендуется использовать более короткие интервалы эхокардиографии. D причина смерти
5 28 ноября 2013 8 N / A N / A
6 28 ноября 2013 1 18 Умеренно сниженная ФВ ЛЖ, нормальная функция МК, дилатация ПП ЛП и ПЖ, ТР I II Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких модификаций Необходимо
7 28 ноябрь 2013 г. 1 15 15 Lвеф 54%, надлежащая функция MV, дилатация биатриала, Ti I-II II Стабильный сердечно-легочный государственный состав. Никаких модификаций Необходимо
8 8 28 ноября 2013 1 15 15 Умеренное снижение LVEF, правильная функция MV, без эндокардитарных растительности II пациент госпитализирован для предварительной диагностики эндокардита Без эндокардита Найдено, пациент, обработанные для пневмонии и разряженные
9 28 ноября 2013 0 0 N / A N / A госпитальная смерть
10 28 ноября 2013 г. 1 10 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальная функция клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 4
11 28 ноября 2013 г. 1 9 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальные функции клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 54
12 12 28 ноября 2013 1 8 8 Умеренное снижение LVEF, надлежащая функция MV, расширенная функция RA и RA и RV, TR I III пациента, в настоящее время допущенного для кардовой рекомпенсации, несмотря на добро клапанная функция
13 28 ноября 2013 г. 1 8 Хорошая ФВ ЛЖ, правильная функция МК II стабильное сердечно-легочное состояние 4 4 Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких изменений не требуется 
9014 0

легочное состояние 4

легочное состояние.Модификации не требуются II 9085 легочное состояние. Никаких модификаций Необходимо
Номер пациента . Последующие действия . Живой . Выживаемость (месяцы) . Эхо . NYHA . Резюме отчета семейного врача .
1 28 ноября 2013 года 1 39 39 39 Good Lvef, Правильная функция MV II Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без госпитализации, без камерных консультаций
2 28 Ноябрь 2013 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A N / A
3 28 ноября 2013 г. 1 29 Хороший Lвеф, правильные функции клапанов, расширенный LA и RA PAPS 61 MMHG III III Регулярные консультации в соответствии с запланированными, без капризной декомпенсации, без госпитализации, эскалации RamiPril и Furosemid DOSES
4 28 ноября 2013 г. 1 25 Good Lvef Функция МК, TR II  II  Рекомендуется использовать более короткие интервалы эхокардиографии. D причина смерти
5 28 ноября 2013 8 N / A N / A
6 28 ноября 2013 1 18 Умеренно сниженная ФВ ЛЖ, нормальная функция МК, дилатация ПП ЛП и ПЖ, ТР I II Стабильное сердечно-легочное состояние.Никаких модификаций Необходимо
7 28 ноябрь 2013 г. 1 15 15 Lвеф 54%, надлежащая функция MV, дилатация биатриала, Ti I-II II Стабильный сердечно-легочный государственный состав. Никаких модификаций Необходимо
8 8 28 ноября 2013 1 15 15 Умеренное снижение LVEF, правильная функция MV, без эндокардитарных растительности II пациент госпитализирован для предварительной диагностики эндокардита Без эндокардита Найдено, пациент, обработанные для пневмонии и разряженные
9 28 ноября 2013 0 0 N / A N / A госпитальная смерть
10 28 ноября 2013 г. 1 10 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальная функция клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 4
11 28 ноября 2013 г. 1 9 Хорошая ФВ ЛЖ, нормальные функции клапанов, умеренная дилатация ЛП и ПП 54
12 12 28 ноября 2013 1 8 8 Умеренное снижение LVEF, надлежащая функция MV, расширенная функция RA и RA и RV, TR I III пациента, в настоящее время допущенного для кардовой рекомпенсации, несмотря на добро клапанная функция
13 28 ноября 2013 г. 1 8 Хорошая ФВ ЛЖ, правильная функция МК II стабильное сердечно-легочное состояние 4 4 Стабильное сердечно-легочное состояние.Модификации не требуются 

ОБСУЖДЕНИЕ

Чрескожное устройство «край в край» для нехирургического восстановления регургитации митрального клапана проходит клиническую оценку у пациентов с высоким риском, которые не подходят для традиционной хирургии. Чтобы рассмотреть рекомендации для первоначального выбора терапии, мы здесь сообщаем о 13 случаях хирургического вмешательства после неудачной чрескожной пластики митрального клапана «край в край» или попытки пластики, а также обсуждаем методологию и прогностические факторы исхода операции в этой ситуации высокого риска.

В нашей серии 3 пациента, получивших ≥2 устройств MitraClip, поступили через 7, 27 и 365 дней, соответственно, после индексной процедуры со значительным стенозом митрального клапана, требующим хирургического вмешательства. Исцеляющая реакция устройства MitraClip на людей временно неизвестна. Мы предполагаем, что воспалительные реакции, фиброз, возникающие вокруг створок после процедур MitraClip у некоторых пациентов с особой предрасположенностью, могут привести к чрезмерному процессу заживления, прокладывая путь к физиологии стеноза митрального клапана.В настоящее время нет никаких доказательств, подтверждающих это, и, следовательно, это предположение должно быть подтверждено в будущих исследованиях. Прогрессирующие дистрофические кальцинаты, характерный признак дегенерации протезов у ​​пациентов с высокой кальциевой нагрузкой, особенно у пациентов с уремией, следует учитывать при планировании вмешательств MitraClip. В этом контексте Папа и др. . [10] сообщили о позднем кальцифицирующем митральном стенозе у зависимого от диализа пациента через 28 месяцев после терапии MitraClip по поводу функциональной митральной регургитации.Два устройства MitraClip первоначально были успешно установлены у описанного пациента. Недавно Кокберн и др. . [11] представили случай 74-летнего пациента, леченного одним устройством MitraClip, у которого через 3 месяца после процедуры MitraClip развился тяжелый стеноз митрального клапана. По совпадению, 3 из наших пациентов, которым впоследствии была проведена традиционная повторная операция на митральном клапане, были пролечены с использованием ≥2 устройств MitraClip. Хотя интервалы в 7 и 27 дней у первых 2 пациентов не позволяют делать предположения о влиянии патологического процесса заживления, но третий пациент с интервалом в 365 дней позволяет делать такого рода предположения.Пациентов с обоснованным операционным риском, если предвидится, что для достижения приемлемых результатов потребуется несколько клипс, следует лечить с осторожностью, так как несколько имплантированных устройств MitraClip у предрасположенных пациентов могут привести к стенозу. Инкапсуляция фиброзного устройства с распространением на соседние створки митрального клапана и образование перекрывающего тканевого моста, возможно, способствовали наблюдаемому стенозу у третьего пациента через 367 дней после многократной терапии MitraClip [12, 13].Наши результаты повторной операции после чрескожной терапии MitraClip согласуются с результатами долгожданных 4-летних результатов лечения пациентов, получавших устройство MitraClip, по сравнению с традиционной хирургией в рамках клинического испытания Everest II. В анализе намерения лечить хирургическое вмешательство по поводу дисфункции митрального клапана происходило с частотой 20,4 против 2,2% ( P  < 0,001) и 24,8 против 5,5% ( P  < 0,001) с интервалами в 1 и 4 года. , соответственно. Большинство хирургических ревизий после терапии MitraClip произошло в течение 1 года после индексной процедуры [14].С другой стороны, частота 30-дневных нежелательных явлений была выше в хирургической группе по сравнению с группой терапии MitraClip; однако, принимая во внимание риски, связанные с повторной операцией на митральном клапане после первичного вмешательства MitraClip, эти результаты могут быть нивелированы низкой остаточной регургитацией, требующей повторной операции на митральном клапане у пациентов, получавших традиционное хирургическое вмешательство. При этом достоверных различий в смертности в обеих группах через 1 и 4 года соответственно не было.Пациенты, получающие лечение с помощью устройства MitraClip, должны находиться под постоянным наблюдением в течение первого года индексной процедуры. Потребность в повторных вмешательствах с использованием устройства MitraClip или традиционной хирургии должна быть выявлена ​​и обработана как можно раньше у подходящих пациентов.

Наши результаты согласуются с несколькими опубликованными сериями операций после терапии MitraClip [15–17]. Решение о замене или восстановлении митрального клапана зависит в основном от основного патогенеза митральной регургитации и опыта хирургической бригады.В некоторых центрах может наблюдаться тенденция восстанавливать как можно больше клапанов, даже за счет увеличения продолжительности хирургического вмешательства. Наши пациенты находились в основном в неудовлетворительном клиническом состоянии, и поэтому мы прибегли к стратегии протезирования клапана, так как это, по нашему мнению, было кратчайшей возможной стратегией лечения. Мы получили оптимальные результаты, учитывая тот факт, что эти пациенты изначально были классифицированы как пациенты с высоким риском в кардиологическом подходе.

ВЫВОДЫ

Успех терапии MitraClip при митральной недостаточности зависит от понимания патофизиологии митрального клапана у каждого отдельного пациента.Потенциальные преимущества устройства и его ограничения должны постоянно оцениваться в будущем. Вопреки результатам клинического исследования Everest II, у большинства наших пациентов не были сохранены стандартные варианты лечения. MitraClip — это многообещающая новая стратегия лечения пациентов, которые считаются слишком рискованными для традиционной хирургии. Установление дополнительных клинических и эхокардиографических критериев отбора поможет определить подходящих пациентов для лечения с помощью устройства MitraClip, и это утверждение остается чрезвычайно важным, поскольку отбор пациентов может повлиять на долгосрочный результат и, по нашему мнению, имеет первостепенное значение для достижения меньшего количества осложнений.

Конфликт интересов: не объявлено.

ССЫЛКИ

1,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Чрескожная пластика митрального клапана с использованием техники «край в край»: шестимесячные результаты клинических испытаний EVEREST Phase I

,

J Am Coll Cardiol

,

2005

, vol.

46

 (стр. 

2134

40

)2,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Чрескожная пластика или операция по поводу митральной регургитации

364

 (стр. 

1395

406

)3,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Неотложные и 12-месячные результаты катетерной пластики створок митрального клапана: исследование высокого риска EVEREST II (Эндоваскулярная пластика клапана от края до края)

59

 (стр. 

130

9

)4,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Хирургическая коррекция митральной недостаточности у пожилых: исходы и недавние улучшения

,

Тираж

,

2006

, том.

114

 (стр. 

265

72

) 5,  ,  ,  ,  ,  , и др.

[Руководство по лечению клапанных пороков сердца (версия 2012 г.). Совместная рабочая группа по лечению заболеваний клапанов сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS)

14

 (стр. 

167

214

)6,  ,  ,  ,  ,  .

Интервенционное vs.хирургическая терапия митрального клапана: какая техника для какого пациента?

,

Герц

,

2013

, том.

38

 (стр. 

460

6

)7,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Интервенционная пластика митрального клапана с помощью процедуры MitraClip®: критерии отбора пациентов

,

Herz

,

2013

, vol.

38

 (стр. 

467

73

)8,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Ранние и среднесрочные результаты чрескожной пластики митрального клапана с помощью MitraClip®: сравнительный анализ различных слоев EuroSCORE

,

EuroIntervention

,

2012

, vol.

8

 (стр. 

571

8

)9,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Чрескожная пластика митрального клапана с помощью системы mitraclip (® )

,

Катетер Cardiovasc Interv.

,

2013

, том.

81

 (стр. 

1224

31

)10,  ,  .

Поздний кальцифицирующий митральный стеноз после процедуры MitraClip у пациента, зависимого от диализа

,

Ann Thorac Surg

,

2013

, том.

95

 (стр. 

e113

4

)11,  ,  .

Развитие митрального стеноза после однократной установки митраклипа по поводу тяжелой митральной регургитации

Восстановление митрального клапана с помощью устройства Evalve MitraClip: гистопатологические данные на модели свиньи

18

 (стр. 

279

85

)13,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Реакция патологического заживления эксплантированных устройств MitraClip

,

Тираж

,

2011

, том.

123

 (стр. 

1418

27

)14,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Четырехлетние результаты рандомизированного контролируемого исследования чрескожной пластики по сравнению с операцией по поводу митральной регургитации

S0735–1097

 (стр. 

01791

9

)15,  ,  ,  ,  ,  , и др.

Хирургическая ревизия после чрескожной пластики митрального клапана с помощью устройства MitraClip

,

Ann Thorac Surg

,

2010

, vol.

89

 (стр. 

72

80

)16,  ,  ,  .

Хирургическая конверсия в ранние сроки после неудачной чрескожной пластики с помощью системы MitraClip

42

стр.

1053

 17,  ,  ,  ,  ,  .

Поздний отказ MitraClip: методика удаления для восстановления митрального клапана без створки

27

 (стр. 

543

5

)

© Автор 2013.Опубликовано Oxford University Press от имени Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии. Все права защищены.

Не выбрасывайте, почините! Европа гарантирует гражданам «право на ремонт»

Роман Хоттгенрот окружен лампами, посудомоечными машинами и пылесосами. За его спиной на жестяных полках громоздятся компьютеры, смартфоны и телевизоры. Группа стиральных машин громко гремит в тестовом режиме, лишь немного заглушаясь басовым стуком из Hi-Fi системы, которую проверяет сотрудник.

Ни один из этих продуктов не работает должным образом, и в этом суть.

Здесь, в Stilbruch, универмаге в Гамбурге, Германия, которым управляет городская санитарная служба, выставлены на продажу только те товары, которые другие выбросили. Но перед продажей их проверяют и, при необходимости, ремонтируют в мастерской Hottgenroth площадью 7500 квадратных футов. Процесс — это что-то вроде умирающего искусства. «К сожалению, [ремонт] больше не предназначен для большинства бытовых приборов», — говорит Хоттгенрот, операционный менеджер Stilbruch.

Рабочий ремонтной мастерской Stilbruch. Фото любезно предоставлено Департаментом санитарии Гамбурга

Но это может измениться. По всей Европе законодательство выступает против экономики, основанной на отходах, и восстанавливает для граждан то, что компании постепенно отнимали: право ремонтировать то, что они купили.

Почини или забудь

Hottgenroth каждый день видит, сколько бытовой техники попадает в мусорку. Хотя часто все, что им нужно, — это новая батарея или приемник, «Запасные части трудно достать, и все компоненты припаяны, склеены или заклепаны», — говорит он.Вот почему, в то время как его сотрудники могут починить многие продукты, многие другие уже не подлежат восстановлению. «Из-за своей конструкции устройства часто ломаются, когда вы пытаетесь их открыть». Кроме того, как правило, больше не предусматривается модернизация и адаптация устройств к новым техническим стандартам. «Это нужно запретить», — прямо говорит Хотгенрот.

Раздавлен негативными новостями?

Подпишитесь на информационный бюллетень «Причины быть веселым».

Некоторые политические лидеры согласны. В ноябре Европарламент призвал Европейскую комиссию сделать текущий ремонт повседневных товаров более простым, систематическим и экономичным.В нем говорилось, что гарантии должны быть расширены, а запасные части должны быть улучшены и сделаны более доступными, а также информация, позволяющая выполнять общий ремонт и техническое обслуживание.

Существующие в ЕС правила экодизайна могут стать инструментом для достижения этих целей. Эти требования были установлены много лет назад для повышения энергоэффективности продуктов, продаваемых в ЕС. Но в марте вступит в силу первый регламент по экодизайну, который определит нормы ремонта и срока службы.Производители стиральных и посудомоечных машин, холодильников и мониторов должны будут обеспечить возможность замены компонентов с помощью обычных инструментов. Руководства по эксплуатации должны быть доступны для специализированных компаний. А производители должны поставить запасные части в течение 15 дней.

Ремонтная мастерская iFixit в Мюнхене, Германия. Фото: Elektor Labs

Однако сотовые телефоны, компьютеры и планшеты еще не подпадают под действие директивы ЕС по экологическому дизайну и представляют собой одни из самых вредных потребительских отходов.С этой целью отдельные государства-члены разработали свои собственные правила. В этом месяце Франция введет антиотходный закон с ремонтным индексом. На этикетках стиральных машин, ноутбуков, смартфонов, телевизоров и газонокосилок будет указана степень от одного до десяти. Эта оценка будет рассчитываться на основе таких критериев, как простота разборки, доступ к информации о ремонте, а также цена и доступность запасных частей. Французское правительство также продвигает модульную конструкцию продукции и стремится, чтобы к 2026 году 60 % электронного оборудования во Франции можно было ремонтировать.

Европа является одним из крупнейших рынков в мире, а это означает, что новые директивы ЕС по проектированию и предписания о праве на ремонт могут заставить производителей во всем мире производить более долговечную продукцию. Смена не может произойти достаточно скоро. Электронные отходы, составляющие более десяти миллионов тонн в год, являются самым быстрорастущим потоком отходов в Европе. Только в Германии ежегодно производится два миллиона тонн. Ремонт продуктов и продление их срока службы могут сыграть ключевую роль в смягчении экологических последствий всех этих отходов.И это именно то, чего хочет подавляющее большинство граждан ЕС. Почти 80% предпочли бы отремонтировать свои устройства, чем заменить их. И большинство считает, что производители должны быть юридически обязаны облегчить ремонт цифровых устройств или замену их отдельных частей.

Такие продукты существуют уже некоторое время — например, такие компании, как Fairphone и Shiftphone, производят надежные, ремонтопригодные смартфоны. Но с появлением на горизонте новых законодательных мандатов ЕС более крупные игроки опережают игру.

Электронные компоненты ожидают осмотра и возможного ремонта в мастерской Stilbruch. Фото любезно предоставлено Санитарным управлением Гамбурга

Apple запустила программу ремонта для независимых предприятий, в рамках которой компании могут получить запчасти Apple, инструменты, обучение, руководства по обслуживанию, диагностику и ресурсы для выполнения различных негарантийных ремонтов. В прошлом году немецкая компания по производству снаряжения для активного отдыха Vaude начала предоставлять клиентам индекс, показывающий, насколько ремонтопригоден каждый из ее продуктов. Electrolux, ведущий производитель электробытовой техники в Европе, готовится к директиве и будет готов выполнить ее, как только она вступит в силу в марте.«Теперь мы позаботимся о том, чтобы определенные детали, в соответствии с законодательством, были доступны непосредственно потребителям», — говорит Виктор Сундберг, вице-президент по европейским и экологическим вопросам в Electrolux. «И мы сделаем информацию о ремонте доступной для независимых ремонтников по запрошенным категориям».

Достаточно ли этого? Для Доротеи Кесслер из iFixit Europe Европарламент действительно дал сильный сигнал о том, что континент должен перейти к более устойчивой экономике замкнутого цикла.Но это только начало. «Нам, безусловно, придется подождать еще несколько лет, чтобы появились осуществимые меры для наиболее важных категорий продуктов», — говорит она. При этом она считает, что ЕС будет нелегко противостоять лобби производителей.

Сотрудник некоммерческой организации Free Geek из Портленда меняет аккумулятор в телефоне, продлевая срок его службы. Фото: Sam Beebe / Flickr

Потребительские и экологические организации также приветствовали резолюцию парламента ЕС с осторожным оптимизмом.«Право на ремонт уже было модным словечком в «Зеленом соглашении» от декабря 2019 года», — говорит Эльке Зальцманн из Федерации потребительских организаций Германии, имея в виду стремление Европы стать первым климатически нейтральным континентом. «Но мы должны позаботиться о том, чтобы обещание было обязывающим».

Тем временем iFixit уже много лет присваивает рейтинг ремонтопригодности каждому новому устройству на рынке и предоставляет бесплатные пошаговые инструкции по самостоятельному ремонту на 11 языках для 70 000 продуктов.Его онлайн-форум позволяет пользователям обмениваться идеями с другими мастерами. Интернет-сообщество, основанное в Калифорнии, сейчас насчитывает три миллиона пользователей в месяц в Европе и десять миллионов по всему миру. Для Кесслера это движение имеет столько же общего с изменением мышления, сколько и с исправлением гаджетов. «Наша философия заключается в том, что что-то вам не принадлежит, если вы не можете это открыть», — говорит она.

Распространенность и восстановление открытого овального отверстия, диагностированного во время операции, и связь с периоперационными исходами и долгосрочным выживанием | Врожденные дефекты | ДЖАМА

Контекст  Недавний опрос показал, что кардиоторакальные хирурги могут изменить запланированные процедуры для восстановления случайно обнаруженного открытого овального окна (ООО).Насколько часто это происходит и как это влияет на результаты, остается неизвестным.

Цель  Измерить частоту случайно обнаруженного закрытия открытого овального окна во время кардиоторакальной хирургии и определить его периоперационное и долгосрочное влияние.

Дизайн, установка и пациенты  Мы рассмотрели интраоперационные чреспищеводные эхокардиограммы 13 092 пациентов без предварительного диагноза PFO или дефекта межпредсердной перегородки, перенесших операцию в клинике Кливленда, Кливленд, Огайо, с 1995 по 2006 год.Послеоперационные результаты собирались проспективно до выписки.

Показатели основных результатов Госпитальная смертность от всех причин и инсульт были предопределены первичными результатами; продолжительность пребывания в больнице, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и время на искусственном кровообращении были вторичными результатами.

Результаты  Интраоперационный PFO был диагностирован у 2277 пациентов в исследуемой популяции (17%), а факторы риска инсульта были одинаковыми у пациентов с PFO и без него.После сопоставления предрасположенности с группами сравнения пациенты с PFO продемонстрировали аналогичные показатели внутрибольничной смертности (3,4% против 2,6%, P  = 0,11) и послеоперационного инсульта (2,3% против 2,3%, P  = ). 84). Хирургическое закрытие ООО было выполнено у 639 пациентов с ООО (28%), и хирурги с большей вероятностью закрывали дефекты у более молодых пациентов (средний [SD] возраст, 61,1 [14] против 64,4 [13] лет; P  < 001 ), перенесли операцию на митральном или трикуспидальном клапане (51% против 32%, P  < .001) или имели в анамнезе транзиторную ишемическую атаку или инсульт (16% против 10%, P  < 001). Пациенты с восстановленным открытым овальным окном продемонстрировали в 2,47 раза большую вероятность (95% доверительный интервал, 1,02-6,00) послеоперационного инсульта по сравнению с пациентами с неустраненным открытым овальным окном (2,8% против 1,2%, P  = 0,04). Долгосрочный анализ показал, что восстановление PFO не связано с разницей в выживаемости ( P  = 0,12).

Выводы  Случайный PFO часто встречается у пациентов, перенесших кардиоторакальную хирургию, но не связан с повышенной периоперационной заболеваемостью или смертностью.Хирургическое закрытие, по-видимому, не связано с долгосрочной выживаемостью и может увеличить риск послеоперационного инсульта.

Роль открытого овального окна (ОЗО) в развитии криптогенного инсульта остается спорной. Споры об ассоциации ведутся уже более века, но данные о причинно-следственных связях PFO и криптогенного инсульта остаются анекдотичными. 1 -7 Эпидемиологические данные подтверждают повышенный риск инсульта, связанного с PFO, но данные не являются окончательными. 8 -17 Нехватка доказательств, подтверждающих PFO как механизм криптогенного инсульта, оставила без ответа многие вопросы в этой области, в том числе, когда восстановление PFO уместно. Ряд продолжающихся рандомизированных исследований, сравнивающих медикаментозное лечение и чрескожное закрытие, пытаются ответить на этот вопрос в популяции пациентов с криптогенным инсультом, несмотря на то, что оптимальная медикаментозная терапия также остается неизвестной. Случайно диагностированный PFO у бессимптомных пациентов представляет собой еще одну проблему ведения, с которой регулярно сталкиваются клиницисты. 18

Широкое использование интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) во время кардиоторакальной хирургии сделало частым случайное обнаружение ПФО. 19 Sukernik и Bennett-Guerrero 18 рекомендуют рутинное закрытие открытого овального окна, когда почти не требуется изменения хирургического плана, например, во время операций на митральном или трикуспидальном клапане. Также было предложено восстанавливать открытое лобное отверстие, когда вероятность послеоперационного сброса крови справа налево значительна. 20 ,21 Очевидно, что повышенную заболеваемость и смертность, связанные с интраоперационным восстановлением, необходимо сопоставлять с рисками цианоза или послеоперационного инсульта.

Недавний опрос кардиоторакальных хирургов в США с частотой ответа 64% продемонстрировал высокую степень вариабельности в лечении интраоперационно обнаруженного PFO. 22 Например, во время плановой операции шунтирования с использованием искусственного кровообращения 27,9% респондентов заявили, что они всегда закрывали открытое во время операции открытое овальное окно, в то время как 10.3% никогда этого не делали. Интересно, что 11% всегда переводили запланированную операцию без искусственного кровообращения на операцию с искусственным кровообращением, чтобы закрыть дефект, и этот показатель возрастал до 96%, если у пациента в анамнезе была возможная парадоксальная эмболия. В свете этих данных мы стремились изучить распространенность интраоперационно диагностированного PFO у пациентов с кардиоторакальной хирургией и изучить взаимосвязь восстановления с периоперационными исходами и долгосрочной выживаемостью.

Мы рассмотрели интраоперационные чреспищеводные эхокардиограммы пациентов, перенесших кардиоторакальную операцию в период с 1995 по 2006 год в Кливлендской клинике, Кливленд, Огайо.Данные были сопоставлены с операционными записями из регистра сердечно-сосудистой информации клиники Кливленда, чтобы получить стандартно собранные демографические характеристики, характеристики хирургического лечения и периоперационные результаты. Раса / этническая принадлежность была идентифицирована как азиат, черный, латиноамериканец, коренной американец, другой, неизвестный или белый во время операции. Долгосрочную выживаемость оценивали с использованием индекса смертности социального обеспечения. Исследование было проведено с одобрения институционального наблюдательного совета.

В течение периода исследования было выполнено 41 578 кардиоторакальных операций, и 14 165 записей (34%) имели доступные интраоперационные данные ЧПЭхоКГ как до операции, так и после операции.В общей сложности 1046 пациентов были исключены из-за предшествующего диагноза PFO или дефекта межпредсердной перегородки (ASD). Пациенты с ДМПП, отмеченные после операции, но не до операции (n = 27), также были исключены из анализа, поскольку предполагалось, что эти дефекты возникли в результате манипуляций с перегородкой во время операции. Единственный рецензент (R.A.K.) рассмотрел случайную выборку из 100 эхокардиограмм исследования для контроля качества и согласился с представленной интерпретацией PFO в каждом исследовании. Медицинские записи и операционные заметки были просмотрены на предмет отсутствия записей о статусе PFO или статусе интраоперационного восстановления для восстановления недостающих данных.Окончательный набор данных включал 13 092 операции (рис. 1). Частота различных видов выполняемых операций указана в таблице 1.

Показатели результатов и факторы риска

Послеоперационный инсульт и госпитальная смерть от всех причин были первичными показателями исхода исследования. Продолжительность пребывания от операции до выписки, продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и общее время, проведенное в искусственном кровообращении, были включены в качестве вторичных показателей исхода.Также были включены хирургические осложнения, которые могли возникнуть в результате длительных операций, такие как послеоперационный инфаркт миокарда, кровотечение, почечная недостаточность, септицемия и остановка кровообращения. Установленные факторы риска инсульта, такие как предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), аневризма межпредсердной перегородки, атерома дуги аорты, мерцательная аритмия и дилатация левого предсердия, были включены наряду с другими сопутствующими заболеваниями в качестве потенциальных искажающих факторов при анализе предрасположенности. 14 ,23 -33

Было проведено два периоперационных анализа.При первом анализе когорта была стратифицирована по наличию интраоперационно диагностированного PFO, а при втором анализе пациенты с интраоперационно диагностированным PFO были стратифицированы по тому, подвергались ли пациенты пластике PFO. Групповые сравнения проводились с использованием тестов χ 2 для категориальных переменных и тестов суммы рангов Уилкоксона для непрерывных переменных. Многопараметрическая логистическая регрессия использовалась для оценки групп сравнения. Для определения надежных предикторов PFO в первом анализе и восстановления PFO во втором анализе со случайной повторной выборкой и автоматическим пошаговым отбором (с критериями входа P ≤ ) использовались методы бутстрэп-мешинга.07 и критерии удержания P  ≤ 0,05). 34 ,35 Для окончательной модели были выбраны переменные или группы переменных, которые вошли более чем в 50% из 1000 моделей.

Как только набор надежных предикторов был найден, модели были дополнены наиболее надежными предикторами из клинически значимых групп, включая установленные факторы риска, для формирования насыщенной модели. Переменные, используемые в моделях предрасположенности, включали демографические характеристики, факторы риска инсульта, предоперационное состояние здоровья, патологию клапана, сопутствующие заболевания и детали хирургического вмешательства.Оценка склонности была рассчитана для каждого пациента путем решения насыщенной модели для вероятности обнаружения PFO в первом сравнении и вероятности восстановления во втором сравнении. 36 Показатели склонности насыщенных моделей использовались для выполнения жадного сопоставления. 37 Долгосрочные последующие анализы проводились аналогичным образом и представлялись в виде кривых выживаемости Каплана-Мейера по сравнению с использованием логарифмических ранговых тестов. 38 Используя анализ предрасположенности и методы сопоставления, мы смогли устранить систематическую ошибку, сохраняя при этом достаточную мощность для обнаружения различий в частоте осложнений.Управление данными и статистический анализ выполнялись в SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

Открытое овальное окно обнаружено интраоперационно у 2277 больных (17%). Таблица 2 демонстрирует почти постоянную частоту интраоперационной диагностики PFO в течение периода исследования с 95% доверительным интервалом от 17% до 18%. Однако темпы ремонта демонстрируют тенденцию к увеличению, достигнув пика почти в 40% в 2003 г. (табл. 2).

Факторы риска инсульта, включая инсульт или ТИА в анамнезе (11% против 11%, P  = 0,85), атерому дуги аорты (71% против 71%, P  = 0,89), артериальную гипертензию (65% против 67%, P  = 0,32), мерцательная аритмия (10% против 11%, P  = 0,22) и статус курения (58% против 58%, P  = 0,60) с PFO и без него (табл. 3). Интраоперационный PFO чаще возникал у пациентов старшего возраста (средний [SD] возраст, 63,5 [13] против 62.9 [13] лет; P  = 0,03), были белыми (91% против 88%, P  < 001) и имели аневризму межпредсердной перегородки (5% против 1%, P  < 001). Открытое овальное окно также с большей вероятностью обнаруживалось при более поздних операциях (среднее [SD] время от начала исследования до операции, 6,9 [3] против 6,4 [3] лет; P  < 001), при реконструкции трикуспидального клапана. (9% против 7%, P  = 0,002) и с 2 из 13 хирургов, включенных в исследование.

Из пациентов со случайно обнаруженным PFO 639 (28%) подверглись хирургическому лечению, почти во всех случаях было наложение швов (97%).Пациенты, перенесшие операцию, чаще были женщинами (42% против 33%, P  < 001), были моложе (средний [SD] возраст, 61,1 [14] против 64,4 [13] лет; P  < 001 ), подвергаться хирургическому вмешательству на митральном или трикуспидальном клапане (51% против 32%, P  < 001), иметь в анамнезе инсульт или ТИА (16% против 10%, P  < 001), иметь расширенный левый предсердия (61% против 51%, P  < 0,001) и имеют фибрилляцию предсердий (13% против 10%, P  = 0,03) (таблица 4). Три хирурга продемонстрировали более высокие темпы закрытия открытого овального окна по сравнению с другими 10.Пациенты, у которых была восстановлена ​​PFO, также имели меньше сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, предшествующий инфаркт миокарда, курение, заболевания периферических сосудов и заболевания сонных артерий.

Периоперационные исходы между пациентами со случайно обнаруженным ОФО и пациентами без ОФО показаны в таблице 5. После того, как мы провели сравнение склонности к контролю для различий между группами сравнения, у пациентов с интраоперационно диагностированным ОФО была одинаковая частота внутрибольничного инсульта (2.3% против 2,3%, P  = 0,84) и больничная смерть (3,4% против 2,6%, P  = 0,11). Продолжительность пребывания в больнице (среднее [SD] время, 12,7 [14,0] против 12,1 [11,7] дней; P  = 0,21) и дней, проведенных в отделении интенсивной терапии (среднее [SD] время, 3,5 [7,7] против 3,1 [6,2] ] дней; 90 830 P 90 831  = 0,70) также были сходными между пациентами с интраоперационно диагностированным ПФО и без него. Вторичные исходы, включая инфаркт миокарда, кровотечение, почечную недостаточность, септицемию и остановку сердца, также не различались между группами.Тем не менее, пациенты с PFO были подвержены искусственному кровообращению дольше, чем те, у кого не было интраоперационно диагностированного PFO (среднее [SD] время, 110 [46,4] против 104 [41] мин; P  = 001).

Периоперационные результаты у пациентов, перенесших интраоперационную реконструкцию, по сравнению с теми, у кого не было пластики, показаны в Таблице 6. Единственным различием, отмеченным между двумя группами, была частота внутрибольничного инсульта, которая составила 2,8% в группе после операции по сравнению с 1,2% в группе без ремонта ( P  = .04), представляя в 2,47 раза большую вероятность внутрибольничного инсульта (95% доверительный интервал, от 1,02 до 6,00). Уровень госпитальной смертности (2,5% против 3,2%, P  = 0,50), продолжительность пребывания в больнице (среднее [SD] время, 12,2 [11,8] против 12,3 [15,5] дней; P  = 0,88), Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (среднее [SD] время, 3,4 [7,4] против 2,8 [7,6] дня; P  = 0,26) и время на искусственном кровообращении (среднее [SD] время, 107 [45] против 104 [45,6] ] дней; P  = 0,08) были одинаковыми.

Долгосрочная смертность от всех причин

Для анализа долгосрочной выживаемости было доступно 66 228 пациенто-лет.Среднее [SD] время наблюдения среди выживших составило 5,6 [3,1] года (медиана 5,7 года). Девятьсот пятьдесят шесть пациентов (7,3%) находились под наблюдением более 10 лет (рис. 2). До сопоставления выживаемость пациентов без ПФО через 2, 4, 6, 8 и 10 лет составляла 90%, 85%, 78%, 70% и 63% соответственно, а у пациентов в группе с ПФО — 89%. , 83%, 76%, 68% и 60% соответственно. Не было существенной разницы в 2 группах (логарифмический ранг P  = 0,06). После сопоставления выживаемость через 2, 4, 6, 8 и 10 лет составила 89%, 84%, 77%, 70% и 65% соответственно у пациентов без ПФО и 89%, 83%, 76%, 68. % и 60% соответственно в группе PFO, по-прежнему без существенной разницы в 2 группах (логарифмический ранг P  = .40).

До сопоставления выживаемость пациентов с ООО без оперативного вмешательства через 2, 4, 6, 8 и 10 лет составляла 89%, 82%, 75%, 66% и 59% соответственно, а у пациентов, перенесших операцию PFO, 87%, 85%, 80%, 74% и 66% соответственно. Эти различия были статистически значимыми (логарифмический ранг P = 0,03). Однако после сопоставления выживаемость через 2, 4, 6, 8 и 10 лет составила 91%, 83%, 74%, 65% и 63% соответственно у пациентов с ПФО без оперативного вмешательства и 89% [85]. %, 80%, 73% и 67% соответственно в группе восстановления, при этом различия были недостоверными (логарифмический ранг P  = .12).

Наша популяция пациентов, перенесших кардиоторакальную операцию, заметно отличалась от таковой в предыдущих исследованиях, изучавших взаимосвязь между PFO и инсультом. Многие пациенты в нашем исследовании имели сопутствующие заболевания и факторы риска инсульта, в то время как в предыдущих исследованиях были выбраны случайно выбранные здоровые субъекты или субъекты с ишемическим инсультом в анамнезе. 14 -16 Наша популяция, однако, была уникальной для изучения периоперационного влияния интраоперационно диагностированного ОФО и ее восстановления.

Мы заметили, что частота интраоперационного PFO составляет 17%. Поскольку в наш анализ были специально исключены пациенты с известными дефектами перегородки, сообщаемая нами частота интраоперационного PFO недооценивает истинную распространенность в нашей первоначально отобранной популяции. Если мы включим 1046 пациентов, исключенных из-за ранее установленного диагноза либо ПФО, либо РАС (ожидается, что число первых превысит число последних более чем в 500:1), распространенность ПФО в этой популяции составит 23,5%, что соответствует предварительный анализ вскрытия, который оценил распространенность PFO среди населения в целом как 27%. 39 Следует отметить, что проспективное исследование, проведенное Мейснером и его коллегами 15 , показало, что распространенность составляет 24%, в то время как исследование Ди Туллио и его коллег 16 показало, что распространенность составляет 15%. Однако наш анализ нельзя напрямую сравнивать с последним исследованием из-за того, что мы используем ЧПЭхоКГ, которая в настоящее время считается золотым стандартом диагностики ПФО.

Постоянная распространенность интраоперационно диагностированного PFO на протяжении всего исследования свидетельствует о том, что мы не захватили тщательно отобранную когорту для выявления PFO.Аневризма межпредсердной перегородки присутствовала примерно у 5% пациентов с ООО и у 1% пациентов без ООО. Это согласуется с исследованием Meissner et al., 15 , в котором сообщалось о наличии аневризмы перегородки у 4% пациентов с ООО и у 1% пациентов без нее. Атерома дуги аорты присутствовала более чем у 70% исследуемой популяции, а тяжелая атерома дуги аорты присутствовала у 5%, соответствующие частоты, учитывая нашу возрастную популяцию пациентов.

Наши данные показывают, что частота интраоперационной диагностики PFO оставалась довольно постоянной в течение периода исследования, но скорость восстановления PFO увеличилась, достигнув пика в начале 2000-х годов.Мы связываем эту тенденцию с повышенным вниманием и осведомленностью о PFO как о потенциальном механизме инсульта, аналогично недавнему распространению чрескожных процедур закрытия PFO. 40

Наши данные показывают, что хирурги с большей вероятностью восстанавливали PFO у пациентов более молодого возраста, перенесших операцию на митральном или трикуспидальном клапане, с дилатацией левого предсердия или инсультом или ТИА в анамнезе. Тем не менее, мы также обнаружили, что пациенты со случайным PFO не более вероятно ранее перенесли инсульт или ТИА, чем пациенты без PFO.Восстановление, как правило, происходило у пациентов с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, курение, инфаркт миокарда, заболевания периферических сосудов и каротидные заболевания. Эти наблюдения согласуются с текущими мнениями о наиболее подходящих пациентах, у которых можно восстановить ООО. 18 Принятие решения о закрытии случайного PFO является трудным, поскольку оптимальное лечение в значительной степени неизвестно. 41 Хирург должен сбалансировать дополнительные риски, связанные с изменением хирургического плана, необходимого для закрытия дефекта, с потенциальными долгосрочными осложнениями, такими как парадоксальный эмболический инсульт, если оставить его неповрежденным.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре от операции до выписки составила примерно 12 дней в исследуемой популяции. Наличие случайного PFO было связано только с увеличением времени на искусственном кровообращении, но не было связано с более плохими результатами. Риск госпитальной смерти, количество дней, проведенных в отделении интенсивной терапии, и время, проведенное на искусственном кровообращении, были одинаковыми для пациентов с PFO и без PFO. Восстановление ООО, по-видимому, не изменило риск внутрибольничной смерти, но было связано с повышенным риском инсульта после учета различий между группами сравнения.Анализ долгосрочной выживаемости также не показал различий между пациентами с интраоперационно диагностированным PFO и пациентами без него. Кроме того, долгосрочная смертность оказалась одинаковой между теми, кто перенес операцию, и теми, чье открытое веко не было восстановлено.

Можно было бы возразить, что долгосрочных различий обнаружено не было, потому что хирурги смогли правильно отобрать пациентов, подвергающихся пластике, но это кажется маловероятным, учитывая наш обширный анализ сопоставления склонностей. Напротив, мы считаем, что эти данные предполагают, что бессимптомный PFO в нашей популяции, вероятно, был доброкачественным образованием, и восстановление могло увеличить риск послеоперационного инсульта.

Это был стандартный протокол интраоперационной ЧПЭхоКГ для рассмотренных кардиоторакальных хирургических вмешательств. Однако мы не можем гарантировать, что полные исследования проводились в каждом случае (хотя наша выборка предполагает, что они были), и мы не можем быть уверены, что обнаружение PFO строго выполнялось в каждом случае (например, с использованием пузырькового контрастирования или провокационных проб Вальсальвы). ). Кроме того, мы не знаем, какие лекарства принимали наши пациенты до или после операции.Эффект от прекращения или начала антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии, таким образом, не мог быть оценен и мог также служить вмешивающимся фактором.

Таким образом, PFO обычно выявляется во время интраоперационной визуализации во время кардиоторакальной хирургии. При случайном обнаружении он имеет доброкачественное краткосрочное и долгосрочное клиническое течение. Хотя количество событий невелико, не было явного преимущества закрытия в отношении краткосрочных периоперационных исходов или долгосрочной смертности.Вывод о том, что восстановление может увеличить риск послеоперационного инсульта, должен препятствовать рутинному хирургическому закрытию и стимулировать дальнейшие исследования, чтобы определить, есть ли какая-либо польза с точки зрения долгосрочной профилактики инсульта и какие пациенты могут получить пользу от этого вмешательства.

Автор, ответственный за переписку: Ричард А. Красуски, доктор медицины, отделение сердечно-сосудистой медицины, J2-4, клиника Кливленда, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195 ([email protected]орг).

Вклад авторов: Д-р Красуски имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Красуски, Харт, Куреши, Блэкстоун.

Сбор данных : Красуски, Харт, Аллен, Блэкстоун.

Анализ и интерпретация данных : Красуски, Харт, Петтерссон, Хафталинг, Батизи, Блэкстоун.

Составление рукописи : Красуски, Харт, Блэкстоун.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания : Красуски, Харт, Аллен, Куреши, Петтерссон, Хафталинг, Батизи, Блэкстоун.

Статистический анализ : Красуски, Харт, Хафталинг, Батизы, Блэкстоун.

Административная, техническая или материальная поддержка : Красуски, Блэкстоун.

Учебный надзор : Красуски, Куреши, Блэкстоун.

Раскрытие финансовой информации: Доктор Красуски сообщил, что работал консультантом в Gore Medical и в бюро выступлений AGA Medical. Других раскрытий не поступало.

1.

Cohnheim J. Тромбоз и эмболия: Vorlesung Uber Allgemeine Pathologie.  Берлин, Германия: Hirschwald; 1877

2.Аггарвал К., Джаям В.К., Мейер М.А., Наяк А.К., Натан С. Транзитный тромб и парадоксальная эмболия. J Am Soc Echocardiogr .2002;15(9):1021-102212221427PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Koullias GJ, Elefteriades JA, Wu I, Jovin I, Jadbabaie F, McNamara R. Изображения в сердечно-сосудистой медицине: массивная парадоксальная эмболия: поймана на месте преступления. Тираж . 2004;109(24):3056-305715210615PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Srivastava TN, Payment MF. Изображения в клинической медицине: парадоксальная эмболия: транзит тромба через открытое овальное окно. N Engl J Med . 1997;337(10):68165PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Танигарадж С., Заджариас А., Валика А., Ласала Дж., Перес Дж. Э. Поймано на месте происшествия: серийные изображения тромба, проходящего из правого предсердия в левое через открытое овальное окно, в режиме реального времени.  Eur J Echocardiogr . 2006;7(2):179-181159PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Красуский Р.А. Когда и как исправить «дырку в сердце»: подход к РАС и ПФО.  Клив Клин J Med . 2007;74(2):137-14717333641PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Hansen A, Kuecherer H. Пойман на месте преступления: эмбол попал в открытое овальное окно.  Eur J Echocardiogr . 2008;9(5):692-6

PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Федулло А.Дж., Суинберн А.Дж., Мэтью Т.М., Райан Г.Ф., Дворецкий П.М., Дэвидсон К.Х. Гипоксемия справа налево со сбросом крови через открытое овальное окно. Am J Med Sci . 1985;289(4):164-1663985050PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Lechat P, Mas JL, Lascault G, и другие. Распространенность открытого овального окна у пациентов с инсультом. N Engl J Med . 1988;318(18):1148-11523362165PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Ван Кэмп Г., Шульце Д., Косинс Б., Ванденбоше Дж. Л. Связь между открытым овальным окном и необъяснимым инсультом.  Am J Cardiol . 1993;71(7):596-5988438748PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Weiss SJ, Cheung AT, Stecker MM, Garino JP, Hughes JE, Murphy FL. Фатальная парадоксальная церебральная эмболизация при двустороннем эндопротезировании коленного сустава.  Анестезиология . 1996;84(3):721-7238659801PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Бэнкс Т.А., Манетта Ф., Глик М., Грейвер Л.М. Эмболия углекислым газом при малоинвазивном извлечении вены. Энн Торак Хирург . 2002;73(1):296-29711834033PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Kizer JR, Devereux RB. Клиническая практика: открытое овальное окно у молодых людей с необъяснимым инсультом. N Engl J Med . 2005;353(22):2361-237216319385PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Overell JR, Bone I, Lees KR. Аномалии межпредсердной перегородки и инсульт: метаанализ исследований случай-контроль. Неврология . 2000;55(8):1172-1171496PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, и другие.Открытое овальное окно: невиновен или виновен? данные проспективного популяционного исследования. J Am Coll Cardiol . 2006;47(2):440-44516412874PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S. Открытое овальное окно и риск ишемического инсульта в мультиэтнической популяции. J Am Coll Cardiol . 2007;49(7):797-80217306710PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP.PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators.Влияние медикаментозного лечения пациентов с инсультом и открытым овальным окном: открытое овальное окно в исследовании криптогенного инсульта. Тираж . 2002;105(22):2625-263112045168PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Sukernik MR, Bennett-Guerrero E. Случайная находка открытого овального окна во время операции на сердце: всегда ли его нужно восстанавливать? основной обзор.  Анест Анальг . 2007;105(3):602-61017717210PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Morewood GH, Gallagher ME, Gaughan JP, Conlay LA.Современные модели практики периоперационной чреспищеводной эхокардиографии у взрослых в США.  Анестезиология . 2001;95(6):1507-151211748412PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Балдуин Р.Т., Дункан Дж.М., Фрейзер О.Х., Вилански С. Открытое овальное окно: причина гипоксемии у пациентов с поддержкой левого желудочка. Энн Торак Хирург . 1991;52(4):865-86715PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Ouseph R, Stoddard MF, Lederer ED. Открытое овальное окно проявляется рефрактерной гипоксемией после трансплантации сердца. J Am Soc Echocardiogr . 1997;10(9):973-97675PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Sukernik MR, Goswami S, Frumento RJ, Oz MC, Bennett-Guerrero E. Национальное исследование по лечению интраоперационно диагностированного открытого овального окна во время операции аортокоронарного шунтирования.  J Кардиоторакальная сосудистая анестезия . 2005;19(2):150-15415868519PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Cabanes L, Mas JL, Cohen A, и другие. Аневризма межпредсердной перегородки и открытое овальное окно как факторы риска криптогенного инсульта у пациентов моложе 55 лет: исследование с использованием чреспищеводной эхокардиографии.  Инсульт . 1993;24(12):1865-18738248969PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, и другие. Атеросклеротическое поражение дуги аорты и риск ишемического инсульта. N Engl J Med . 1994;331(22):1474-147977PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Ferrari E, Vidal R, Chevallier T, Baudouy M. Атеросклероз грудной аорты и аортальный мусор как маркер неблагоприятного прогноза: польза пероральных антикоагулянтов. J Am Coll Cardiol . 1999;33(5):1317-1322101PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Джонс Э.Ф., Калман Дж.М., Калафиоре П., Тонкин А.М., Доннан Г.А. Атерома проксимального отдела аорты: независимый фактор риска церебральной ишемии.  Инсульт . 1995;26(2):218-2247831691PubMedGoogle Scholar27. Мацумура Ю, Осаки Ю, Фукуи Т, и другие. Протрузионные атеросклеротические бляшки аорты и дислипидемия: корреляция с подтипами ишемического инсульта.  Eur J Echocardiogr . 2002;3(1):8-1212143784PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Молина К.А., Сантамарина Э., Альварес-Сабин Дж. Криптогенный инсульт, атерома дуги аорты и открытое овальное окно.  Цереброваскулярная дис . 2007;24:(дополнение 1) 84-8817971642PubMedGoogle ScholarCrossref 29. Риск инсульта в рабочей группе по мерцательной аритмии. Сравнение 12 схем стратификации риска для прогнозирования инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.  Инсульт . 2008;39(6):1901-1420954PubMedGoogle ScholarCrossref 30. Риск инсульта в рабочей группе по мерцательной аритмии. Независимые предикторы инсульта у пациентов с мерцательной аритмией: систематический обзор. Неврология .2007;69(6):546-55417679673PubMedGoogle ScholarCrossref 31. Лакшминараян К., Андерсон Д.С., Герцог К.А., Куреши А.И. Клиническая эпидемиология мерцательной аритмии и связанных с ней цереброваскулярных событий в Соединенных Штатах.  Невролог . 2008;14(3):143-15018469671PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Мас Дж.Л., Зубер М.Французская исследовательская группа по открытому овальному отверстию и аневризме межпредсердной перегородки. Рецидивирующие цереброваскулярные события у пациентов с открытым овальным окном, аневризмой межпредсердной перегородки или тем и другим, а также криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой. Am Heart J . 1995;130(5):1083-10887484740PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Lamy C, Giannesini C, Zuber M, и другие. Клинические и визуализационные данные у пациентов с криптогенным инсультом с открытым овальным окном и без него: исследование PFO-ASA: аневризма межпредсердной перегородки.  Инсульт . 2002;33(3):706-71111872892PubMedGoogle ScholarCrossref 35.

Efron B, Tibshirani RJ. Введение в Bootstrap.  Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Chapman & Hall/CRC; 1998

38.Каплан Э.Л., Мейер П.Непараметрическая оценка по неполным наблюдениям. J Am Stat Assoc . 1958;53:457-481Google ScholarCrossref 39.Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Частота возникновения и размер открытого овального окна в течение первых 10 десятилетий жизни: патологоанатомическое исследование 965 нормальных сердец.  Mayo Clin Proc . 1984;59(1):17-2066PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Опотовский А.Р., Ландзберг М.Дж., Киммель С.Е., Уэбб Г.Д. Тенденции в использовании чрескожного закрытия открытого овального отверстия и дефекта межпредсердной перегородки у взрослых, 1998-2004 гг.  ДЖАМА . 2008;299(5):521-52218252881PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Rigatelli G, Cardaioli P, Chinaglia M. Бессимптомное значительное открытое овальное окно: передача лечения открытого овального окна кардиологу.  Катетер сердечно-сосудистого вмешательства . 2008;71(4):573-57718307240PubMedGoogle ScholarCrossref

Заживление разрывов: практический подход

1. Зехтабчи С., Тан А, Ядав К, Бадави А, Лучези М. Влияние возраста раны на частоту инфицирования простых рваных ран, восстановленных в отделении неотложной помощи. Травма . 2012;43(11):1793–1798….

2. Уорстер Б., Завора МК, Шей С. Общие вопросы об уходе за раной. Семейный врач . 2015;91(2):86–92.

3. Американский колледж врачей скорой помощи. Клиническая тактика при первичном подходе к пациентам с проникающими травмами конечностей. Энн Эмерг Мед . 1994;23(5):1147–1156.

4. Эдлих РФ, Такер Дж. Г., Бьюкенен Л, Родхивер ГТ.Современные концепции лечения травматических ран. Adv Surg . 1979; 13169–197.

5. Хаури Б, Родхивер Г., Венско Дж, Эдгертон МТ, Эдлич РФ. Хирургическая обработка: важный компонент ухода за травматической раной. Am J Surg . 1978;135(2):238–242.

6. Андерсон М.А., Ньюмейер WL III, Килгор Э.С. мл. Диагностика и лечение оставшихся инородных тел в руке. Am J Surg .1982;144(1):63–67.

7. Элия-Масамба МЦ, Банда ГВ. Первичное закрытие по сравнению с отсроченным закрытием неукушенных травматических ран в течение 24 часов после травмы. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013;(10):CD008574.

8. Берк В. А., Осборн ДД, Тейлор ДД. Оценка «золотого периода» заживления ран: 204 случая из отделения неотложной помощи третьего мира. Энн Эмерг Мед . 1988;17(5):496–500.

9.Куинн СП, Полевой СК, Кон МА. Травматические рваные раны: каковы риски заражения и исчез ли «золотой период» лечения рваных ран? Emerg Med J . 2014;31(2):96–100.

10. Фернандес Р., Гриффитс Р. Вода для промывания ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012;(2):CD003861.

11. Ся Ю, Чо С, Гринуэй ХТ, Зелак DE, Келли Б. Уровень инфицирования при восстановлении ран во время микрографической хирургии Мооса с использованием стерильных и нестерильных перчаток: проспективное рандомизированное пилотное исследование. Дерматол Сург . 2011;37(5):651–656.

12. Москати Р.М., Мэйроуз Дж, Рирдон РФ, Янике ДМ, Йеле ДВ. Многоцентровое сравнение водопроводной воды и стерильного физиологического раствора для промывания ран. Академия скорой медицинской помощи . 2007;14(5):404–409.

13. Вайс Э.А., Олдхэм Г, Лин М, Фостер Т, Куинн СП. Вода является безопасной и эффективной альтернативой стерильному физиологическому раствору для промывания раны перед наложением швов: проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. BMJ Открытый . 2013;3(1).

14. Маршал К.А., Эдгертон МТ, Родхивер ГТ, Маги СМ, Эдлич РФ. Количественная микробиология: ее применение при травмах рук. Am J Surg . 1976;131(6):730–733.

15. Уилер CB, Родхивер ГТ, Такер Дж. Г., Эдгертон МТ, Эдилич РФ. Побочные эффекты ирригации под высоким давлением. Хирургический акушер-гинеколог . 1976;143(5):775–778.

16. Москати Р.М., Рирдон РФ, Лернер Э.Б., Мэйроуз Дж. Промывание ран водопроводной водой. Академия скорой медицинской помощи . 1998;5(11):1076–1080.

17. Певица ЭйДжей, Холландер Дж. Э., Субраманиан С., Малхотра АК, Вилез П.А. Динамика давления различных методов ирригации, обычно используемых в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 1994;24(1):36–40.

18. Лечение С, Шрихаран С, Бюттнер П.Г., Кимбер Д.Сравнение нестерильных и стерильных перчаток для малой хирургии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Med J Aust . 2015;202(1):27–31.

19. Перельман В.С., Фрэнсис ГДж, Ратледж Т, Фут Дж, Мартино Ф, Драницарис Г. Стерильные и нестерильные перчатки для лечения неосложненных рваных ран в отделении неотложной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Эмерг Мед . 2004;43(3):362–370.

20. Кример Дж., Дэвис К., Райс В. Стерильные перчатки: есть ли разница? Am J Surg . 2012;204(6):976–979.

21. Адлер А.Ю., Дубинский И, Эйзен Дж. Обеспечивает ли местное применение растворов лидокаина, адреналина и тетракаина достаточную анестезию для зашивания рваной раны? Академия скорой медицинской помощи . 1998;5(2):108–112.

22. Эрнст А.А., Марвез-Вальс Э., Ник ТГ, Вайс СДж.LAT (лидокаин-адреналин-тетракаин) по сравнению с TAC (тетракаин-адреналин-кокаин) для местной анестезии при рваных ранах лица и скальпа. Am J Emerg Med . 1995;13(2):151–154.

23. Эйдельман А, Вайс Дж. М., Ену ИК, Лау Дж, Кар ДБ. Сравнительная эффективность и стоимость различных местных анестетиков для восстановления кожных разрывов: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Дж Клин Анест . 2005;17(2):106–116.

24. Янг К.Д. Что нового в местной анестезии. Clin Pediatr Emerg Med . 2007;8(4):232–239.

25. Шарф RJ, Джасани М, Изящно Э.Дж. Боль местных анестетиков: скорость введения и буферизация. Энн Эмерг Мед . 1998;31(1):36–40.

26. Бартфилд Дж. М., Геннис П, Барбера Дж, Брейер Б, Галлахер Э.Дж. Забуференный лидокаин по сравнению с обычным лидокаином в качестве местного анестетика при простом лечении рваных ран. Энн Эмерг Мед . 1990;19(12):1387–1389.

27. Фатович Д.М., Джейкобс ИГ. Рандомизированное контролируемое исследование буферного лидокаина для инфильтрации местной анестезии у детей и взрослых с простыми рваными ранами. J Emerg Med . 1999;17(2):223–228.

28. Хоган М.Е., ВандерВаарт С, Перампаладас К, Мачадо М, Эйнарсон Т.Р., Таддио А. Систематический обзор и метаанализ влияния согревающих местных анестетиков на инъекционную боль. Энн Эмерг Мед . 2011;58(1):86–98e1.

29. Чоудри С., Зайденстрикер Л, Куни ДС, Хазани Р, Вильгельми Б.Дж. Не используйте адреналин в цифровых блоках: миф или правда? Часть II. Ретроспективный обзор 1111 дел. Plast Reconstr Surg . 2010;126(6):2031–2034.

30. Шридхарани С.М., Мэнсон ПН, Магаракис М, Бройлс Дж. М., Уитакер И.С., Родригес ЭД. Безопасность и эффективность адреналина в хирургии кисти: систематический обзор литературы и международное исследование. Евро J Plast Surg . 2014;37(4):183–188.

31. Хефнер Х.М., Рёкен М, Брюнингер Х. Местные анестетики с добавлением эпинефрина для хирургии уха и носа: клиническое применение без осложнений в более чем 10 000 хирургических процедур. J Dtsch Dermatol Ges . 2005;3(3):195–199.

32. Певица ЭйДжей, Гулла Дж, Хайн М, Марчини С, Чейл С, Арора БП. Сравнение однослойного и двухслойного закрытия разрывов лица: рандомизированное контролируемое исследование. Plast Reconstr Surg . 2005;116(2):363–368.

33. Адеолу А.А., Олабанджи Дж.К., Комолафе ЭО, Адемуива АО, Трепет АО, Оладеле АО. Проспективное исследование двух методов закрытия хирургических ран кожи головы. Бр Дж Нейрохирург . 2012;26(1):75–77.

34. Ивасэ К., Хигаки Дж, Танака Ю, Кондо Х, Йошикава М, Камиике В. Пошаговое ушивание чистых и загрязненных ран брюшной полости рассасывающимся петлевым швом из синтетической мононити. Surg Сегодня . 1999;29(9):874–879.

35. Форш РТ. Основы ремонта ран кожи. Семейный врач . 2008;78(8):945–951.

36. Джонс Дж.С., Гартнер М, Дрю Г, Пак С. Сокращенный вертикальный матрацный шов: оценка новой техники наложения швов. Am J Emerg Med . 1993;11(5):483–485.

37. Ламмерс Р.Л., Смит З.Е. Методы закрытия ран В: Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, Hedges JR, eds.Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицине. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier/Saunders; 2014.

38. Grabb WC, Klainert HE, ред. Техники в хирургии: травмы лица и рук. Сомервилль, Нью-Джерси: Ethicon Inc.; 1980.

39. Холландер Дж. Э., певица ЭйДжей, Валентин СМ, Шофер Ф.С. Факторы риска инфекции у пациентов с травматическими разрывами. Академия скорой медицинской помощи . 2001;8(7):716–720.

40. Канегайе Дж.Т., Вэнс CW, Чан Л, Шонфельд Н.Сравнение устройств для сшивания кожи и стандартных швов для ран на коже головы у детей: рандомизированное исследование преимуществ в плане затрат и времени. J Педиатр . 1997;130(5):808–813.

41. Кавальчи С, Чевик Ю, Дурукан П, Сайхан МБ. Сравнение различных техник наложения швов. J Clin Anal Med . 2015;6(1):15–17.

42. Батрик Н, Хашеми К, Фрей Р. Лечение неосложненной подногтевой гематомы. Emerg Med J . 2003;20(1):65.

43. Джайндл М., Оберлейтнер Г, Эндлер Г, Таллинджер С, Ковар FM. Лечение укушенных ран у детей и взрослых — анализ более 5000 случаев в травматологическом центре I уровня. Вена Клин Вохеншр . 2016;128(9–10):367–375.

44. Медейрос I, Саконато Х. Антибиотикопрофилактика укусов млекопитающих. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (2): CD001738.

45. Пасхос Н.К., Макрис ЭА, Ганцос А, Георгулис АД. Первичное закрытие или незакрытие ран от укусов собак. рандомизированное контролируемое исследование. Травма . 2014;45(1):237–240.

46. Жуй-фэн С, Ли-сонг Х, Джи-бо Z, Ли Цю В. Неотложная помощь при рваных ранах лица от укусов собак с немедленным первичным закрытием: проспективное рандомизированное исследование. BMC Emerg Med . 2013;13(доп.1):S2.

47. Хентон Дж., Джейн А. Кокрановский уголок: профилактика антибиотиками при укусах млекопитающих (обзор вмешательств). J Hand Surg Eur Vol . 2012;37(8):804–806.

48. Евгений Э., Маркесон Д, Айер С, Армстронг А. Лечение укусов животных в Соединенном Королевстве. Эпластика . 2013;13:e27.

49. Эллис Р., Эллис С. Укусы собак и кошек. Семейный врач . 2014;90(4):239–243.

50. Руководство по закрытию раны. Сомервилль, Нью-Джерси: Ethicon Inc.; 2007.

51. Баллокс Дж.М. Неотложная пластическая хирургия: принципы и методы. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Тиме, 2008.

52. Музас Г.Л., Йедон А. Влияет ли выбор шовного материала на частоту раневой инфекции? Сравнение швов dexon (полигликолевая кислота) с другими обычно используемыми швами в отделении неотложной помощи. Бр Дж Сург . 1975;62(12):952–955.

53.Сюй Б, Сюй Б, Ван Л, и другие. Рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити для закрытия кожи: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Энн Пласт Сург . 2016;76(5):598–606.

54. Сликер Ю.С., Дамс Ф, Малдер И.М., Джикель Дж, Ланге Дж. Ф. Систематический обзор техники колоректального анастомоза. JAMA Surg . 2013;148(2):190–201.

55. Фарион К., Осмонд М.Х., Хартлинг Л, и другие.Тканевые клеи для травматических рваных ран у детей и взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . . 2002; (3): CD003326.

56. Земпский В.Т., Зерер КЛ, Лайл КТ, Хедблум ЕС. Экономическое сравнение методов закрытия ран: полоски для закрытия ран по сравнению с швами и клеями для ран. Int Wound J . 2005;2(3):272–281.

57. Земпский В.Т., Парротти Д, Грэм С, Николс Дж. Рандомизированное контролируемое сравнение косметических результатов простых рваных ран на лице, закрытых полосками Steri Strip Skin Closures или тканевым клеем Dermabond. Детская неотложная помощь . 2004;20(8):519–524.

58. Лечение С, Бюттнер П., Рааш Б, и другие. Могут ли швы промокнуть? Проспективное рандомизированное контролируемое исследование лечения ран в общей практике. БМЖ . 2006;332(7549):1053–1056.

59. Капот П, Шермок КМ, Эмерман С. Проспективная рандомизированная пилотная оценка местного тройного антибиотика по сравнению с мупироцином для профилактики неосложненной раневой инфекции мягких тканей. Am J Emerg Med . 2004;22(1):1–3.

60. Каммингс П., Дель Беккаро, Массачусетс. Антибиотики для предотвращения инфицирования простых ран: метаанализ рандомизированных исследований. Am J Emerg Med . 1995;13(4):396–400.

61. Зимний ГД. Формирование струпа и скорость эпителизации поверхностных ран на коже молодняка домашней свиньи. Природа . 1962; 1–294.

62. Кортинг ХК, Шельманн С, Белый РЖ.Лечение незначительных острых кожных ран: важность заживления ран во влажной среде. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2011;25(2):130–137.

63. Столбняк В: Hamborsky J, Kroger A, Wolfe C, eds. Эпидемиология и профилактика болезней, предупреждаемых с помощью вакцин Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2015.

64. Зубер Т.Дж. Матрасные швы: вертикальный, горизонтальный и угловой. Семейный врач . 2002;66(12):2231–2236.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.